A heveny tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) kezelésének szakmai irányelvei

• Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

Az irányelv szövegében használt rövidítések jegyzéke

ALI	heveny tüdőkárosodás, az akut respirációs distressz szindrómánál enyhébb fokú
ARDS	heveny respirációs distressz szindróma
ASB	nyomástámogatott lélegeztetés
CPAP	folyamatos pozitív légúti nyomás
DO2	oxigénkínálat/oxigénszállítás
EVLW	tüdő extravascularis víztartalma
FRC	funkcionális reziduális kapacitás
HFPPV	nagy frekvenciájú pozitív nyomású lélegeztetés
HFJV	nagy frekvenciájú jet lélegeztetés
HFOV	nagy frekvenciájú oszcillációs lélegeztetés
ICP	koponyaűri nyomás
IPPV	intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés
LIS	tüdőkárosodási pontrendszer
NIPPV	nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés
NIV	nem invazív lélegeztetés
NPV	negatív nyomású lélegeztetés (ún. vastüdő-respiráltatás)
Paw	légúti nyomás
PCO2	artériás vér szén-dioxid parciális nyomása
PC(V)	nyomásvezérelt lélegeztetés
PEEP	pozitív kilégzés végi nyomás
PaO2	artériás vér oxigén parciális nyomása
PS(V)	nyomástámogatott lélegeztetés
Qs/Qt	intrapulmonalis jobb-bal sönt
SDD	szelektív gyomor-bél dekontamináció
SIMV	intermittáló kötelező gépi légvételű lélegeztetés
VA	alveoláris ventilláció
VC(V)	térfogatvezérelt lélegeztetés
VAP	lélegeztetéssel társult tüdőgyulladás
Ve	kilégzett perctérfogat
Vt	légzési térfogat
WOB	légzési munka

A jelen szakmai irányelv létrejöttének okai, céljai, alkalmazásának körülményei

A klinikai probléma háttere, relevanciája

A légzési elégtelenség potenciálisan és ténylegesen is nagy mortalitású betegség. A súlyos légzési elégtelenség számos alapbetegség szövődményeként meghatározhatja a betegség kimenetelét. Gyakran lép fel a szepszis szövődményeként, aminek a gyakorisága napjainkban nő. A betegség dinamikája gyakran kiszámíthatatlan, gyors állapotromlások gyakoriak. Kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon lehet kezelni az akut tüdőkárosodott beteget.

Az egyetlen hatékony és hazánkban is széles körben elérhető szupportív jellegű, de mással nem helyettesíthető terápia a gépi lélegeztetés. A nem megfelelő feltételekkel és elvek szerint végzett gépi lélegeztetés súlyos iatrogén szövődményeket okozhat, és ronthatja a beteg életkilátásait.

Számos terápiás eljárást próbáltak ki e betegeken. Egy részük hatástalannak, más részük kifejezetten károsnak bizonyult. Egyes módszerek bizonytalan hatékonyságuk vagy extrém magas áruk miatt hazánkban nem elérhetők. Definiálni kell a szakmai irányelv készítésének időpontjában hazánkban érvényes minimálisan kötelező, az optimális, valamint a megengedhető terápiás eljárásokat.

Az ALI és az ARDS epidemiológiája

Az ALI gyakorisága:

• Luhr (1999, 3. o., tanulmány): 17,9 eset/100 000 lakos/év
• Roupie (1999, 3. o., tanulmány): 1,8/100 intenzív osztályra felvett beteg

Az ARDS gyakorisága:

• Marini (1998, 4. o., review): 2-8 eset/év/100 000 lakos
• Luhr (1999, 3. o., tanulmány): 13,5 eset/100 000 lakos/év
• Roupie (1999, 3. o., tanulmány): 6,9/100 intenzív osztályra felvett beteg
• Meade (2001, 3. o., tanulmány): az intenzív osztályon kezelt és 48 órán túl lélegeztetett betegek 55-61%-a

Hazai adatok

Az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet felmérése alapján 2000-ben a 139 (1065 ágy) intenzív osztály 58 527 beteget kezelt. Közülük 9522 (16,27%) beteget kezeltek légzési elégtelenség diagnózissal, és 6594 betegnél alkalmaztak 48 óránál hosszabban gépi lélegeztetést. Az összes lélegeztetett beteg száma 16 606, a lélegeztetés teljes időtartama 780 187 óra.

A gépi lélegeztetésre szorulók leggyakoribb diagnózisai: akut légzési elégtelenség, légzésleállás 2841, szepszis/szeptikus sokk 1975, koponyatrauma 1433, stroke 1266, status asztmatikus 305, ARDS 302, tüdőembólia 731, nosocomialis pneumónia 864 és területen szerzett pneumónia 623 betegnél fordult elő.

	Gyógyinfok adatai	Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet+ adatai
Összes kórházban kezelt beteg	2 280 647	-
Összes ITO-n kezelt beteg	56 313*	58 527
Légzési elégtelenséggel kezelt betegek	21 884*	9 522
Légzési elégtelenek száma/100 beteg	1	16
Lélegeztetett betegek száma (%)	-	16 606 (28,4)
>48 óráig lélegeztetettek száma (%)		6 555 (11,2)
Légzési elégtelenség (BNO 1,3,4,5) miatt lélegeztettetek száma	3 536*	-
Kezelési idő (nap)	50 424*
Átlag ápolási idő (nap)	14,3*
Mortalitás (%)	77*
Összes lélegeztetési idő (óra)
Átlag lélegeztetési idő (óra)		780 187 47
ARDS/meghaltak (mortalitás, %)		320/132 (41)
Szepszis/meghaltak (mortalitás, %)		1421/392 (27,6)
Szeptikus sokk/meghaltak (mortalitás, %)		554/304 (55)

+ Az éves felmérés 2000-ben 9 aneszteziológiai és intenzív terápiás intézetben, 107 aneszteziológiai és intenzív terápiás osztályon történt, a harmadik oszlopban az intenzív osztályokra vonatkozó adatok szerepelnek.
* Újszülötteket levonva.

A hazai adatokkal kapcsolatban több bizonytalanság is van:

• Nem általánosan ismert, használt és elfogadott a két kórkép nemzetközi diagnosztikus kritériumrendszere (azt sem a Gyógyinfok, sem az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet adatgyűjtő rendszere nem definiálja).
• Nem hiteles a használt retrospektív, kiíró diagnózisok szerinti feldolgozás (a kiíró diagnózisokban a finanszírozás torzító hatásai szerepet játszanak, a retrospektív feldolgozás pedig pontatlan).
• Nagy eltérések vannak az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet és az OEP adatai között.
• Ha elfogadjuk, hogy légzési elégtelenség miatt csak intenzív osztályon lehet lélegeztetni egy beteget, akkor a légzési elégtelenségben szenvedők 37%-nál került sor lélegeztetésre.
• A >48 órát lélegeztetett betegek durván fele nem légzési elégtelenség miatt került respirátorra.

A légzési elégtelenséggel kezeltek száma az összes kórházban kezelt betegekéhez képest alacsony, de a hosszú ápolási idő, a magas költségek és a magas mortalitás figyelmet érdemlő betegcsoporttá teszi őket. A magas költségek mellett a jelentős munkaerőhiánnyal küszködő intenzív osztályokon lényeges ápolói és orvosi kapacitást köt le. A Gyógyinfok és az OAITI adatai közötti ellentmondás okait feltárni ezekből az adatokból nem lehet. Felmerül kódolási és/vagy értelmezési hiba, valamint hogy a betegek egy részét nem intenzív osztályon lélegeztetik.

Nemzetközi adatok ismeretében az ALI/ARDS-ben szenvedők száma alacsonynak látszik. Ennek hátterében diagnosztikai elégtelenség lehet.

Az ALI és az ARDS letalitása

ALI letalitása:

Roupie (1999, 3. o., tanulmány): 31%

ARDS letalitása:

• Amato (1998, 1. o., tanulmány): 38-71%
• Marini (1998, 4. o., review): hypoxia mint halálok <20%
• Roupie (1999, 3. o., tanulmány): 60%
• The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000, 1. o., tanulmány): 31-39%
• Hazai adatok: jól dokumentált hazai adatok nincsenek.

Az ALI és az ARDS kezelésének költségei

Az ALI/ARDS kezelésében alkalmazott szupportív eljárások fajlagos költségei igen magasak, meghaladhatják az oki kezelés árát.

Nincsenek pontos adataink az ALI/ARDS kezelésének áráról.

A jelen irányelv céljai:

• meghatározni az akut tüdőkárosodás és az ARDS értékelésének klinikai, laboratóriumi és egyéb paramétereit;
• meghatározni az intenzív terápiás osztályon kezelendő betegek állapotsúlyossági kritériumait;
• meghatározni a gépi lélegeztetés végzésének indikációit/ellenjavallatait;
• meghatározni a gépi lélegeztetés minimálisan szükséges és optimális személyi, tárgyi és szervezési feltételeit;
• meghatározni a gépi lélegeztetés előkészítésének, megkezdésének és végzésének irányelveit/algoritmusát,
• meghatározni a gépi lélegeztetés követésére szolgáló monitorozás minimális és optimális feltételeit, a paraméterek értékelésére ajánlások rögzítése;
• meghatározni a minimális, az optimális, a javasolt és a megengedhető adjuváns kezelést, ápolást;
• meghatározni a leszoktatás kritériumait és algoritmusát;
• meghatározni az intenzív osztályról való elbocsátás kritériumait, az utókezelés és a rehabilitáció irányelveit.

A jelenlegi gyakorlat és az optimális/elvárható gyakorlat közötti eltérések, a hazai praxisvariációk

Az ARDS kezelésére és a gépi lélegeztetésre kidolgozott nemzetközi ajánlások vannak.

A hazai gyakorlat a gépi lélegeztetés személyi és tárgyi feltételeiben igen változó. Magyarországon a jelentős orvos- és intenzíves ápolóhiány miatt nem valósul meg még az 1996 óta húzódó szakmai minimumfeltételek teljesítése sem, holott azok csak az európai ajánlás legalacsonyabb szintjét jelzik. Az 1303 orvosi állásból 187 betöltetlen, és 151 orvos tartósan távol van, míg a 2321 ápolói állásból 400 betöltetlen, és összesen a tartósan távol levőkkel 40,7% hiányzik az ellátásból. Tolna, Csongrád, Jász-Nagykun-Szolnok és Nógrád megye - melyek 106 ággyal az országos ágyszám 10%-át adják - az európai standard legalacsonyabb szintjét érik el. Az ország többi részében - idetartozik a főváros, valamint az egyetemi központok is - az európai I. szintet sem érik el, és meg sem közelítik a minimálfeltételekben rögzített személyi feltételeket.

• Magyarországon, az intenzív osztályokon a betegek 20-25%-a lélegeztethető egy időben (figyelembe véve a tárgyi és személyi feltételeket és ellátottságot), holott az intenzív osztályok egy- és többszervi elégtelenség okozta fenyegető vagy fennálló instabilitással küzdő, felgyógyulásra esélyes betegek kezelésére szolgálnak.
• Ismerve az egyes osztályok közötti jelentős szakmai különbségeket, többszintű minősítési rendszer kialakítása lenne célszerű az alábbiak szerint:
• A III. szintű ellátásban az osztály betegeinek 25-37%-a respiráltatható (2-3 beteg/8 ágy) egyszerre. A maximum 3 beteg/8 ágy lélegeztetés csak a személyi feltételek biztosítása esetén lehetséges. Lélegeztetett beteg esetén az optimális ápoló/beteg létszám 1/1, és nem haladhatja meg az 1/1,5 arányt egyetlen műszakban sem.
• A II. szintű ellátásban a betegek 35-50%-a lélegeztethető egyszerre (3-4 beteg/8 ágy). Ennek megvalósításához a jelenleg érvényes minimálfeltételnél több lélegeztetőgép szükséges, 4-5 respirátor egy 8 ágyas osztályra.
• Az I. szintű ellátásban a betegek >75%-a lélegeztethető, ha minden műszakban biztosított az előírt orvos és ápoló/beteg arány.
• Hazai problémák:
• Általában bizonytalan a heveny tüdőkárosodás intenzív osztályon kívüli felismerése, bizonytalan az intenzív osztályra helyezés indikációja, és sok intenzív osztályon nincs elegendő számú és minőségű lélegeztetőgép, ezért még sok elavult készülék is üzemben van.
• Nagy szórást mutatnak az alkalmazott lélegeztetési technikák és az adjuváns kezelési eljárások is.
• Okvetlenül szükséges a high-dependency unitok (HDU = őrzők, posztoperatív osztályok, részlegek) működési feltételeinek és az ilyen ellátás kritériumainak meghatározása. Ezek az osztályok lehetővé teszik a szokványos és az intenzív osztályok közötti átmeneti szintű ellátást.

Az irányelv gyakorlati bevezethetőségének esélyei, feltételei, a jelenlegi gyakorlat megváltoztatásának lehetőségei

• Az ALI/ARDS kezelésének, gépi lélegeztetésének irányítását hazánkban az intenzív terápiás osztályok aneszteziológus/intenzív terápiás orvosai végzik. Mivel mind az elméleti és gyakorlati ismeretek, mind a klinikai gyakorlat széles határok között változik, csak a szakszerű ajánlások széles körű alkalmazásától várható a nem optimális, elavult gyakorlat visszaszorulása, az iatrogenia csökkenése és így végső soron a betegek mortalitásának csökkenése.
• Az irányelv az intenzív terápiában Európában ma általánosan elfogadottnak tekinthető számítógép-vezérlésű, több lélegeztetési módot is produkáló lélegeztetőgépek alkalmazására vonatkozik. Ennél elavultabb gépek alkalmazása ma már nem javasolható, súlyos állapotú betegek lélegeztetésére vagy tartósabb lélegeztetésre nem ajánlhatók. Az irányelv általános hazai alkalmazásának feltétele és következménye a géppark jelentős korszerűsítése.
• Az ARDS gyakorisága alacsony (a nemzetközi statisztikákat alkalmazva évi kb. 200-1400 felnőtt ARDS-es beteget kezelnek Magyarországon), de ellátásának nagy az eszköz-, anyag- és tudásigénye. Optimális ellátás csak a jó személyi és tárgyi feltételekkel bíró és korszerű gyakorlatot folytató osztályokon várható. Ezért javasoljuk a kórkép súlyosabb formáinak központosított ellátását. Emellett szól az is, hogy a legkorszerűbb ellátással a mortalitás 50-60%-ról 30-ra csökkenthető. A progresszív ellátási elv szerint a beteget tovább kell szállítani a kevés tapasztalattal bíró, gyakran rossz feltételekkel működő kis osztályokról. A nagyobb és jobban felszerelt centrumokban a koncentrált ellátás miatt hatékonyabb a gyógyítás. Az ARDS medián ápolási ideje, irodalmi adat alapján, 15-22 nap. Amennyiben országosan 6-8 felnőtt betegeket ellátó osztály működne, évi 35-50 beteg jutna ellátó központként és egyszerre nem több mint 3 ARDS-es beteget kellene ellátni. Központokként egyetemi klinikák, megyei kórházak és országos intézetek jöhetnek szóba. Az áthelyezés iránya attól függne, hogy hol kezdődik a beteg ellátása, mi az alapbetegsége, illetve melyek az ellátás szempontjából a legfelkészültebb klinikák, osztályok.
• Szükséges definiálni a kijelölt centrumok felvételi és az elbocsátási kritériumait, valamint biztosítani a rehabilitációs ellátást.
• Hazánkban az ALI/ARDS miatt kezelt betegek átadásának-átvételének gátja a rossz finanszírozási rendszerből következő érdekeltséghiány. Mielőbb szükséges a súlyos állapotú betegek progresszív továbbhelyezését serkentő módon a finanszírozási rendszer módosítása.
• A központosított ellátáshoz a központokhoz rendelt szállítókocsik (mobil intenzív egységek) szükségesek. Ennek előnye, hogy a személyzet a fogadó intenzív osztályról megy, így felkészültségük megfelelőbb lenne, és konziliáriusként is működhetnének. Szállítás előtt elvégezhetik a szükséges beavatkozásokat, dönthetnek a szállítás szükségességéről, és megbecsülhetik a beteg prognózisát, emelt szintű ellátás mellett.
• Az alacsonyabb szintű ellátóhelyeken a képzésnek elsősorban a korai felismerésre és a megelőzés lehetőségeire kell összpontosítania.

A témaválasztást indokló egyéb tényezők

• A finanszírozás viszonylagos előnyeinek kihasználására sok sebészeti és egyéb részleg intenzív osztályként/részlegként tudott szerződést kötni, és ilyenként való elszámoltatást ért el az OEP-nél. Ezért az OEP által finanszírozott „intenzív” osztályok, részlegek száma többszöröse annak, amennyiről az Országos Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet tud. Ennek nyilvánvaló következménye az intenzív ellátás felhígulása, minőségének romlása, az amúgy is szűkös keretek szétaprózása. Cél az erőforrások koncentrálása, amivel a kritikus állapotú betegek megkaphatják a számukra szükséges kezelést.
• Az intenzív osztályok a gazdasági nehézségek miatt alulfinanszírozottak, a tárgyi (infrastruktúra, műszerezettség, gyógyszerellátás, egyéb eszközök) feltételeik az európai tendenciákkal ellentétben általában romlottak. A krónikus létszámhiány évek óta folyamatosan romlik a nagymértékű elvándorlás miatt, aminek elsősorban anyagi okai vannak. E tényezők miatt nem javultak, sőt sok területen romlottak az ellátás lehetőségei: az osztályok többsége nem képes teljes kapacitással folyamatosan működni. Cél: a betegellátás szempontjából a ténylegesen intenzívként működtethető kapacitás felmérése.
• A társosztályokon folyó betegellátás és -ápolás színvonalának általános süllyedése és az intenzív ellátásra csak fenntartásokkal alkalmazható, félrevezető mutatók (pl.: ágykihasználás, mortalitás) túlzott figyelembevétele miatt sok osztály lazított felvételi kritériumain, nagy arányban vesznek fel posztoperatív és egyéb, nem intenzív osztályra való beteget. Cél a felvételi kritériumok szakmai szigorítása, a nem intenzív ellátásra szoruló betegek más ellátási szintekre való irányítása.

Az irányelv bevezetésével elérhető eredmények

Szempontok	Igen	Valószínű	Kis eséllyel	Nem
1. Az irányelv bevezetésével a klinikailag szignifikáns praxisvariációk csökkenthetők	+
2. Az irányelv bevezetésével az ellátás hatékonysága javítható	+
3. Az irányelv bevezetésével az ellátás költséghatékonysága javítható		+
4. Az ellátás feltételeinek és gyakorlatának deklarálásával az ilyen ellátás koncentrálható, ezáltal hatékonyabbá válhat		+
5. Az irányelv bevezetésével az ésszerűtlen, kritikátlan és etikátlan takarékosság mérsékelhető	+
6. Az intézeti tulajdonos és a finanszírozó OEP áttekinthető és kiszámítható adatokat kap a kezelés tényleges feltételeiről, költségeiről	+
7. A mind gyakoribb jogviták, keresetek esetén áttekinthetőbb, egyértelműbb jogállást teremt	+

Az irányelvet alkalmazók köre

• Az ALI/ARDS ellátása kellő biztonsággal és hatékonyan csak intenzív terápiás osztályon történhet. Ezért a jelen szakmai irányelv minden ilyen kórképet ellátó intenzív osztályra vonatkozik, az orvosi személyzet mellett az intenzív terápiás ápolók és a gyógytornászok munkájának is vezérfonala.
• Amennyiben az ALI/ARDS ellátása valamilyen oknál fogva a beteg továbbhelyezését indokolja, a jelen irányelv az első ellátó/továbbhelyező egységben és a szállítás alatt végzendő ellátásra is érvényes.
• Mivel a kórkép többnyire nem az intenzív osztályokon, hanem egyéb helyeken fekvő betegnél kezdődik, illetve a továbbhelyezés során a beteg egyéb osztályokra kerülhet, így más szakterületek is érintettek a jelen irányelv alkalmazásában: elsősorban sebészek, traumatológusok, pulmonológusok, gyermek-, belgyógyászok, kardiológusok és rehabilitációs szakemberek.
• Az irányelv, melynek alkalmazása strukturális és infrastrukturális kihatásokkal jár, valamint az intenzív osztályok személyi és tárgyi minimális feltételeinek újraértékelésére késztet, feltétlenül megismertetendő a szervezési és finanszírozási döntéshozókkal, mint a Magyar Kórházszövetségen keresztül a kórház-, ápolási igazgatókkal, valamint az egészségügyi minisztérium, a kórháztulajdonosok és az Egészségbiztosítási Pénztár hivatott szakembereivel.

Az irányelv alkalmazásának feltételei

• A szakmai minimumfeltételekben (NM 21/1998. rendelet: Népjóléti Közlöny, 1998. évfolyam, 1557-1559.) rögzített valamennyi infrastrukturális, személyi és tárgyi feltétel.
• Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégiumnak az intenzív osztályos monitorozásról kiadott 2001. évi szakmai irányelve.

Kötelező terápiás feltételek

• Modern, nagy tudású respirátor az alábbi, minimálisan megkívánt paraméterekkel:
• minimálisan VCV, PCV, PSV, SIMV, CPAP lélegeztetési módokkal;
• Vt: 0,1-1,2 l;
• légzésszám: 6-60/perc;
• PC/PS szint: 0-50 Hgmm;
• PEEP: 0-20 Hgmm;
• melegített párásítási lehetőség;
• monitorozott paraméterek: légúti nyomás, Vt, Ve, légzésszám.
• NIV-lehetőség.
• CPAP-lehetőség.
• Egyéni fizioterápiás porlasztó- (aeroszol-) készülékek.

Az irányelv fejlesztői

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium munkabizottsága:

dr. Bede Antal, dr. Futó Judit, dr. Gondos Tibor és dr. Molnár Zsolt.

A szükséges külsős egyeztetések (external review):

• Pulmonológiai Szakmai Kollégium;
• Gyermekgyógyász Szakmai Kollégium;
• intenzív terápiás ápolók szakmai fóruma(i);
• gyógytornászok szakmai fóruma;
• ÁNTSZ;
• Finanszírozó: OEP;
• kórházszövetség, kórházi menedzsmentfórumok;
• kórháztulajdonosok (egészségügyi minisztérium, önkormányzatok stb.).

Az irányelv fejlesztésének módszere

• Az irányelv a készítés idején fellelhető irodalmi adatokra támaszkodik és hivatkozik.
• Az irodalmi áttekintések az általánosan használt számítógépes információs rendszerek (Medline, Ovid) alkalmazásával történtek az egyes témák jellemző kulcsszavai alapján.
• Módszere a témában megjelent közlemények ún. „szisztematikus áttekintése”, értékelvén az egyes közleményeket azok „bizonyítékértéke" alapján (lásd az 1. függelékben).
• Az egyes témában megjelent modern nemzetközi (elsősorban európai) ajánlásokat igyekeztünk beépíteni a hazai alkalmazási lehetőségek figyelembevételével.

Az irányelv lejárati ideje, felülvizsgálata

• Az irányelvet kétévente az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium illetékes munkabizottsága vizsgálja felül.
• Az irányelvet azonnal felül kell vizsgálnia a szakmai kollégium illetékes munkabizottságának, ha az irányelv lényeges pontját érintő 1. osztályú bizonyítékot publikálnak.

Az irányelv elemeinek kiértékeléséhez használt/használandó paraméterek, indikátorok

Elsődleges értékelési paraméterek:

• intenzív osztályos mortalitás;
• kórházi mortalitás/30 napos mortalitás;
• gépi lélegeztetési idő/nap, lélegeztetési idő/év;
• átlagos lélegeztetési idő/lélegeztetett beteg;
• respiráltatott nap/összes ápolási nap.

Másodlagos értékelési paraméterek:

• a lélegeztetett betegek átlagos Murray-pontszáma;
• szövődmények gyakorisága, jellege;
• intenzív osztályos ápolási idő;
• kórházi ápolási idő;
• kezelési költség;
• késői életminőség.

Az osztályos auditálás fontosabb szempontjai:

• demográfiai adatok;
• kimenetelaudit:
• homogén betegcsoportba tartozó (légzési elégtelen, légzéstámogatásban részesülő) betegek kimenetele;
• végzett beavatkozásokra vonatkozó audit;
• munkamennyiség (TISS);
• szövődményekre vonatkozó audit;
• a betegekre fordított költségek auditálása;
• protokollok alkalmazásának auditálása.

Az auditálás javasolt adatszolgáltatása

A heveny tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS)

A heveny tüdőkárosodás fogalma

A heveny légzési elégtelenség a respirációs rendszer funkciójának (gázcsere, légzési mechanika, légzésimunka-igény) akut módon bekövetkező jelentős romlását jelenti.

A tüdőkárosodás jellemzői:

• akut folyamat (de természetesen csatlakozhat krónikus tüdőbetegséghez is);
• diffúz, mindkét tüdőt érintő folyamat (bár aszimmetria lehet a két tüdő érintettségében);
• a diffúz tüdőkárosodás második betegségként csatlakozik egy pulmonalis vagy extrapulmonalis súlyos alapbetegséghez;
• a kórkép lényege az alveolocapillaris membrán fokozott áteresztőképessége, a nem kardiogén eredetű tüdőödéma (bár szövődhet szívbetegséggel is!). Ennek hatására megnő a tüdő extravascularis víztartalma (EVLW), ami súlyosan károsítja a gázcserét.

A heveny tüdőkárosodás (ALI) és az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) diagnózisa

A heveny tüdőkárosodás és az akut respirációs distressz szindróma ugyanazon betegség különböző súlyosságú formája.

Bár több definíció is született a kórkép leírása óta (Asbaugh, 1967), az alábbi két meghatározás a legáltalánosabban használt a klinikai vizsgálatokban és az orvosi szakirodalomban:

Murray-féle tüdőkárosodási pontrendszer (Lung Injury Score, LIS) definíciója (1988):

Klinikai lelet	Pontszám
Mellkasröntgen
nincs atelectasia	0
1 kvadráns	1
2 kvadráns	2
3 kvadráns	3
4 kvadráns	4
Hypoxaemia PaO2/FiO2
>=300	0
225-299	1
175-224	2
100-174	3
<100	4
PEEP, H2Ocm
<=5	0
6-8	1
9-11	2
12-14	3
>=15	4
Compliance, ml/H2Ocm
>=80	0
60-79	1
40-59	2
30-39	3
<=29	4

A végeredmény = az egyes paraméterek pontszámának összege osztva a vizsgált paraméterek számával.

A pontozás értékelése:

• Nincs tüdősérülés: LIS=0
• Enyhe tüdőkárosodás: LIS<1,5
• Akut tüdőkárosodás (ALI): 1,5<LIS<2,5
• Akut légzési distressz szindróma (ARDS): 2,5<LIS

Az észak-amerikai-európai ARDS konszenzuskonferencia (1994) definíciója:

• Akut tüdőkárosodás (ALI):
• kétoldali infiltráció és
• PCWP≤18 Hgmm és
• 200 Hgmm<PaO2/FiO2<300 Hgmm (PEEP-től függetlenül)
• Heveny respirációs distressz szindróma (ARDS):
• kétoldali infiltráció és
• PCWP≤18 Hgmm és
• PaO2/FiO2<200 Hgmm (PEEP-től függetlenül)

Az ARDS fenti két meghatározásának egyezése

Meade (2001, 3. o., tanulmány): 0,73 (95%-os konfidencia-intervallum: 0,65-0,81)

A nem általánosan használt definíciók a fentieken kívül az alábbi paramétereket használják az ARDS diagnózisára:

• EVLW (a tüdő extravascularis víztartalma) >10 ml/kg
• Szövettani vizsgálatnál hialinmembrán

Eddig felmerült kifogások a fenti definíciókkal kapcsolatban

• A röntgen értékelése szubjektív, könnyen kimutatható az értékelők eltérő véleménye.
• Az oxigenizációs paraméter és a compliance értéke FiO2-, PEEP- és lélegeztetésfüggő. A küszöbértékek vitathatók.
• Az ARDS és a szívelégtelenség (PCWP>18 Hgmm) gyakran szövődik egymással.
• Nem homogén a definiált betegcsoport:
• a különböző okú ARDS-ek klinikai lefolyása, mortalitása nagy szórást mutat;
• más a korai és a késői ARDS kórtana;
• más a pulmonalis és az extrapulmonalis eredetű ARDS kórtana, kórélettana.
• A paraméterek nem specifikusak az ALI/ARDS-re.
• Hiányoznak a biokémiai, laboratóriumi jellegű kritériumok, a diagnózis csak a klinikumon alapul.

Az ALI és az ARDS legfontosabb okai

Direkt pulmonalis károsodás:

• toxikus inhaláció, aspiráció, near-drowning;
• tüdőcontusio, tüdőkárosító lélegeztetés;
• pneumónia.

Extrapulmonalis okú károsodás:

• embolisatio: zsírembólia, transzfúziós tüdőkárosodás stb.;
• extrapulmonalis toxikus eredet: égés, súlyos trauma, akut pancreatitis, ECC, sokk-ischaemia-reperfúzió, drogtúladagolás stb.;
• extrapulmonalis infekció/szepszis;
• egyéb: neurogén ARDS, nagy magasságban fellépő ARDS stb.

Az ALI és az ARDS kezelése

Az alapbetegség kezelése

Az ALI és az ARDS kezelésének legfontosabb eleme az oki kezelés: vagyis a kiváltó alapbetegség kezelése. Az alapbetegség/kiváltó ok eliminálása/kezelése nélkül a gyógyulás esélyei rosszak.

Az összes többi, az alábbiakban felsorolt terápia csak szupportív jellegű.

Oxigénterápia az ALI és az ARDS kezelésében

Az oxigénterápia céljai:

• a FiO2 növelése, a PaO2 növelése, a PaO2 növelése - a hypoxia korrigálása;
• 55 Hgmm<PaO2 és/vagy 88%<SaO2 elérése. (The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000.)

Az oxigénterápia elvei:

• a hyperoxiás károsodás elkerülésére: FiO2≤0,65 tartandó;
• leszoktatásnál: FiO2≤0,4.

Az oxigénterápia eszközei:

• változó FiO2-t biztosító eszközök (orrszonda, nyitott arcmaszk);
• fix FiO2-t biztosító eszközök - ezek ajánlottak nemzetközileg.

Az oxigénterápia indikációi:

• oxigén adására reagáló hypoxia;
• a NIV kiegészítése;
• az IPPV elkerülése;
• leszoktatás.

Az oxigénterápia mellékhatásai:

• hyperoxiás pulmonalis károsodás;
• szekunder hypercapnia;
• a légutak kiszáradása.

Az oxigénterápia korlátjai:

• növelheti a Qs/Qt-t;
• magas Qs/Qt esetén hatástalan (a betegek 35-40%-a intubálásra + IPPV-re szorul);
• a súlyos ARDS O2 adására rezisztens - lásd a PaO2/FiO2 arányt a definíciókban!

Az oxigénterápia hatásosságának megítélése:

• a PaO2 alakulása.

Értékelés: ajánlott

Tanulmányok minősítése: 3-5. o.

Ajánlás: C

CPAP-kezelés ALI/ARDS ellátására

A CPAP-kezelés céljai:

• az FRC növelése, a Qs/Qt csökkentése, a PaO2 növelése.

A CPAP-kezelés eszközei, elvei:

• nagy tudású respirátorok vagy CPAP rendszerek;
• a beteg csatlakoztatása többnyire CPAP arc-, orrmaszkokkal történik.

A CPAP-kezelés mellékhatásai:

• hemodinamikai status romlása;
• aerofágia, aspiráció.

A CPAP-kezelés korlátjai:

• jelentős arányban (35-40%) invazív lélegeztetésre szorulnak a betegek;
• csak éber és együttműködő betegnél kielégítő a hatása.

A CPAP-kezelés hatásosságának megítélése:

• a PaO2 alakulásának tendenciája.

Értékelés: nem ajánlott

A tanulmány minősége: 1. o.

Ajánlás: B

A nem invazív lélegeztetés (NIV)

A NIV definíciója: endotrachealis intubálást elkerülő gépi lélegeztetési módszerek.

A NIV típusai

NPV

NPV = negatív nyomású lélegeztetés - negatív (extrathoracalis) nyomással végzett lélegeztetés.

Értékelése: az ALI/ARDS kezelésében nem tisztázott az alkalmazhatósága, nem ajánlott

NIPPV

NIPPV = nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés - endotrachealis intubálás elkerülésével végzett IPPV-lélegeztetés.

A NIPPV potenciális előnyei, céljai:

• növeli a Paw-t, az FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t;
• növeli a PaO2-t;
• növeli a VA-t, csökkenti a PaCO2-t;
• csökkenti a WOB-t, a légzőizmok terhelését;
• csökkenti a nosocomialis infekciók gyakoriságát;
• elkerülhető az endotrachealis tubus bevezetéséhez és fenntartásához szükséges narkózis, szedálás;
• csökkenti a gépi lélegeztetéshez társuló morbiditást, mortalitást.

A NIPPV feltételei ALI/ARDS kezelésében azonosak az IPPV feltételeivel, mivel a betegek jelentős része IPPV-re szorul. (Rocker 1999, International Consensus Conference 2001: 35-40%-os sikertelenségi arány.)

A NIPPV eszközei, alkalmazott paraméterei:

• Egy nagy tudású respirátor vagy egy NIPPV céljára kifejlesztett respirátor.
• Speciális arc-, orrmaszk, szájdarab - mindkettőt rugalmas rögzítőkkel kell a fejre erősíteni.

A lélegeztetőgép nyomás-, térfogatvezérelt vagy nyomástámogatott üzemmódban működhet.

A NIPPV indikációi ALI/ARDS kezelésében:

• a betegség mérsékelt súlyossága;
• a beteg együttműködési képessége.

A NIPPV kontraindikációi:

• zavart tudatú beteg;
• köhögési képtelenség;
• súlyos és romló/kezelésre nem reagáló hypoxia;
• hemodinamikai instabilitás.

A NIPPV komplikációi:

agitáció, klausztrofóbia, bőrnekrózis, gyomordistensio, aspiráció, conjunctivitis.

Értékelés: ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 2-4. o.

Ajánlás: C

Az invazív pozitív nyomású gépi lélegeztetés (IPPV) lehetőségei, céljai, indikációi

Az IPPV definíciója: az endotrachealis intubációval végzett pozitív nyomású lélegeztetés típusai tartoznak ide.

Az endotrachealis intubáció több módon is történhet (lásd a légút biztosításáról szóló ajánlásokat).

Az IPPV típusai:

Hagyományos PPV-lélegeztetési módok:

• térfogatvezérelt lélegeztetési mód - VCV;
• nyomásvezérelt lélegeztetési mód - PCV;
• nyomástámogatott lélegeztetési mód - PSV, ASB;
• intermittálóan kötelező légvétel lélegeztetési mód - SIMV.

Nagy frekvenciás PPV-lélegeztetési módok:

• HFPPV;
• HFJV és altípusai;
• HFOV.

Az IPPV indikációi ALI/ARDS kezelésében:

• rossz tudatállapot, a beteg együttműködésének hiánya;
• elégtelen saját légzési aktivitás, elégtelen alveoláris ventiláció, súlyos hypercapnia;
• a NIV elégtelensége;
• súlyos pulmonalis gázcserezavar, súlyos hypoxia.
• PaO2<55 Hgmm és/vagy SaO2<88%
• súlyos balszívfél-elégtelenség: tüdőödéma, kardiogén sokk.

Az IPPV ellenjavallatai, prognózisbecslés:

• a beteg nem profitálhat a respirátorkezelésből;
• krónikus progresszív betegség terminális állapota;
• agyhalott;
• a beteg visszautasítja a gépi lélegeztetést (a hazai joggyakorlat nem egyértelmű ebben az esetben!);
• a jelenleg alkalmazott prognosztikai rendszerek alapján nem utasítható vissza a beteg kezelése, mert azok prediktív értéke korlátozott.

Értékelés: a határértékekben nincs általános egyetértés, további tanulmányok szükségesek

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: D

Az IPPV potenciális előnyei, céljai ALI/ARDS kezelésében
Célok	Az IPPV hatásai, előnyei
Hypoxia korrigálása, DO2 fenntartása	Növeli a Paw-t, az FRC-t, csökkenti a Qs/Qt-t, növeli a PaO2-t
A tüdő térfogatának (FRC) korrigálása, atelectasia oldása	PEEP + kellő belégzésvégi térfogat biztosítása
Hypercapnia korrigálása	Növeli/fenntartja a VA-t, csökkenti a PaCO2-t
A WOB csökkentése/átvállalása	Csökkenti a spontán WOB-t, csökkenti a légzőizmok terhelését
Balszívfél-elégtelenség javítása	Az intrathoracalis nyomás emelésével a balkamrai elő- és utóterhelés csökkentése
Tüdőkárosítás elkerülése,a gyógyulás (remodelling) segítése
Egyéb célok: szedálás/relaxálás lehetővé tétele ICP kontrollálása mellkasfal stabilizálása	Open lung lélegeztetés: recruitment manőverek magas PEEP kis légzési térfogatok

Az IPPV paraméterei

Légzési térfogat - Vt

A kis légzési térfogatú lélegeztetés ARDS-ben javítja a túlélést.

• Amato, 1998: 38% vs. 71% (p<0,001)
• Ranieri, 1999: 7,6 ml/kg=38% vs. 11,1 ml/kg = 58% (p=0,19)
• The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000: 6 ml/kg=31% vs. 12 ml/kg=39% (p=0,01)

Az ajánlott légzési térfogat konvencionális lélegeztetésnél: 5-8 ml/ttkg. A nagy frekvenciás lélegeztetési módoknál még ennél is kisebb légzési térfogatokat használnak.

Értékelés: ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 1-3. o.

Ajánlás: B

PEEP

• A magas PEEP-pel végzett lélegeztetés tüdőprotektív hatású, javítja a túlélést.
• Az optimális PEEP-értékre számos ajánlás van.
• A legújabban általánosan elfogadott open lung lélegeztetés elvei szerint a P-V függvény deflációs szakaszának értékei alapján kell meghatározni az értékét, de csak a recruitment manőver után.
• Folyamatban van a NIH ARDS Network vizsgálata az ajánlható PEEP értékére vonatkozóan.

Értékelés: ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 1-3. o.

Ajánlás: B

Transalveolaris/plateau nyomás

A nagy transalveolaris nyomás (transalveolaris nyomás = alveoláris - pleuralis nyomás) a barotrauma révén jelentős tüdőkárosodást okozhat.

Limitálni kell a nyomásokat és a légzési ciklussal járó nyomásingadozások amplitúdóit egyaránt:

• a transalveolaris nyomás javasolt max. értéke: 25-30 vízcm;
• plateau (alveoláris) nyomás javasolt max. értéke: 30-40 vízcm.

Értékelés: további vizsgálatokra van szükség

Tanulmányok minősége: 2. o.

Ajánlás: C

Légzésszám

• Az erősen megnőtt elasztikus munka miatt az ALI/ARDS betegcsoportban az optimális légzésszám magasabb. A tüdőprotektív lélegeztetésben a kis légzési térfogat szükségszerűen jár nagyobb légzésszámmal.
• A kis légzési térfogatokkal végzett nagy frekvenciájú lélegeztetéssel ígéretes klinikai vizsgálatok vannak folyamatban.

Értékelés: nem kellően bizonyított a hatásossága - folyamatban van nagyobb multicentrikus vizsgálat

Tanulmányok minősége: 2-4. o.

Ajánlás: C

Fordított arányú lélegeztetés (IRV)

Gázcserét javító mechanizmusai:

• légúti középnyomás emelése, a V/Q javítása, a Qs/Qt csökkentése és az auto-PEEP növelése.
• A PEEP + nyomáskontrollált mód javítja hatásosságát.
• Az IRV mortalitásra kifejtett hatását csupán eset-kontroll tanulmányokkal vizsgálták. Mind a mai napig PRCT nem készült, mely az IRV hatásait vizsgálná ALI/ARDS-ben.

Hátrányai:

• A megnövekedett auto-PEEP dinamikus hiperinflációt okozhat, és a perctérfogat csökkenésével az oxigénszállító kapacitás csökkenését eredményezheti.
• Csak erős szedálás mellett alkalmazható, aminek lehetnek hátrányai (lásd a szedálásról szóló fejezetet).
• Nem csökkenti a barotrauma-volutrauma gyakoriságát.

Értékelés: használható, de nincs bizonyított előnye

Tanulmányok tudományos minősége: 2-4. o.

Ajánlás: C

Recruitment manőver

• A kóros, de reverzíbilis atelectasia ALI/ARDS-ben oldható kellően nagy nyomásokkal.
• A recruitment (a tüdő légtartóvá válása) a dependens tüdőterületeken nagyobb nyomást igényel.
• A légtartóvá válás a PEEP-től és a légzési nyomás amplitúdójától egyaránt függ.
• A kis térfogatú lélegeztetés veszélye a progrediáló atelectasia (derecruitment), ami kellően nagy PEEP-pel gátolható.
• Ugyancsak atelectasiát okoz minden olyan manőver, ami az FRC-t csökkenti (pl. diszkonnekció, légúti váladék leszívása stb.) - azt intermittáló recruitment manőverekkel lehet oldani. Súlyos ALI/ARDS-ben az ilyen hatású beavatkozásokat a lehető legritkábban szabad csak végezni!
• Súlyos ALI/ARDS-ben időszakosan recruitment manővert kell végezni!
• Nem tisztázottak a technikai részletek: milyen paraméterekkel, milyen időközönként végzendő a manőver.

Értékelés: ígéretes eljárás, de további vizsgálatokra van szükség

Tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: D

Az IPPV technikai részletei

Légútbiztosítás

• A NIV (nem invazív lélegeztetés) a kevésbé súlyos betegek egy részénél megoldást jelent - elkerülhető az endotrachealis intubáció.
• Az invazív lélegeztetéshez endotrachealis intubálás szükséges.
• Az elhúzódó lélegeztetéshez 7-28 nap után tracheostomát kell készíteni. Az időpontban nincs teljes szakmai konszenzus.
• A sebészei technikával szemben a perkután technikák teoretikus előnyei: kisebb a bőrmetszés, a szöveti trauma, gyorsabb a beavatkozás, kevesebb a vérzéssel és fertőzéssel járó komplikáció, a súlyos állapotú beteget nem kell elmozdítani az intenzív osztályról, jobb a kozmetikai eredmény, valamint a fejlett országokban olcsóbb is.
• Az utóbbi tíz év tanulmányainak összehasonlítása a szövődmények terén nem igazolt lényeges különbséget a perkután és a sebészi technika között.
• A kevés tanulmány miatt egyértelmű ajánlást tenni még nem lehet, de úgy tűnik, hogy a tágítósoros technikák előnyösebbek a betegeknek.

Értékelés: a perkután tracheostoma ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 1-3. o.

Ajánlás: B

Párásítás, melegítés

A leghatásosabb módszerek.

• Meleg vizes párásítók: kis ellenállásukkal erősen váladékozó betegeknél is jól használhatók.
• Hő- és páracserélők (HME) + filterek: nagyobb az ellenállásuk, de baktériumfilterekkel kombinálhatók.
• Bár a gyártók 24 órás cserét ajánlanak, egyes adatok szerint 48, 96, 168 (!) óráig is biztonságosan használhatók.
• Típusai:
• kondenzálópárásítók;
• higroszkópos HME-eszközök;
• hidrofób HME-eszközök - alacsonyabb hőmérsékleten ezek a leghatásosabbak.

A HME-eszközök relatív ellenjavallatai:

• nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot;
• súlyos légúti obstrukció, vékony tubuson át történő lélegeztetés;
• súlyos fokú izomgyengeség.

Függetlenül a párásító típusától, gépi lélegeztetésre szoruló betegnél a hőmérsékletnek a carina magasságában 30-32 °C-nak kell lenni 30 mg/ml abszolút páratartalommal.

Értékelés: mindkét eszköz kielégítő hatásosságú

A tanulmányok minősége: 1-3. o.

Ajánlás: A

Hasra fordított lélegeztetés

• Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-nál javítja az oxigenizációt. Az oxigenizáció javulása többnyire tartós, a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel.
• A korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben.
• A kimenetelre vonatkozóan PRCT-k még nem jelentek meg. Az esettanulmányok az APACHE II. által számított mortalitás jelentős csökkenéséről számolnak be.
• NO adásával kombinálva az oxigenizáció additív/szinergista javulását lehet elérni.

Értékelés: ígéretes, de még további tanulmányok szükségesek

Tanulmányok tudományos minősége: 3-4. o.

Ajánlás: D

Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

Jelentősége

A számos mellékhatással, szövődménnyel járó pozitív nyomással történő lélegeztetés megszüntetése, így a tüdő fiziológiás működésének mielőbbi visszaállítása.

Célja

ALI/ARDS gyógyulása során a gépi lélegeztetés nyújtotta támogatás fokozatos csökkentése, majd megszüntetése.

Feltételek

Általános:

A beteg általános állapotának (keringés, központi idegrendszer stb.) oly mértékű javulása, ami a spontán légzés miatti megnövekedett munkavégzés ellenére és csökkentett támogatás (FiO2, PEEP, pressure support) mellett sem jár a szisztémás hypoxia (DO2-VO2 egyensúly felborulásának) veszélyével.

Részletes*:

• spontán légzés megléte: a beteg képes „triggerelni” a respirátort;
• légzésszám <40-45/perc;
• FiO2~0,6 mellett kielégítő oxigenizáció (SaO2>90%);
• PEEP<15-20 H2Ocm;
• EVLWI<10 ml/kg.

(* A fiziológiás paraméterek mindegyike csak támpont, ezt minden esetben a beteg saját szükségleteinek megfelelően kell meghatározni.)

Személyi, tárgyi:

• állandó nővérfelügyelet;
• felültetésre alkalmas ágy;
• korszerű lélegeztetőgép:
• „pressure” és/vagy „flow-trigger” funkció;
• asszisztált lélegeztetés valamely fajtája: „pressure support” (PS); „assisted spontaneous breathing” (ASB), „automode”.

Kivitelezés

• A fenti feltételek teljesülése után!
• A triggerfunkció érzékenységét a legérzékenyebb szintre állítjuk (1-2 H2Ocm nyomástrigger és 3-4 l/perc áramlástrigger esetén).
• A leszoktatás során legáltalánosabban használt asszisztáló lélegeztetési eljárások:
• PSV;
• SIMV;
• T-darab-kísérletek.
• (Az egyes technikákat összehasonlító tanulmányok következtetései ellentmondóak.)
• A nyomástámogatás fokozatos csökkentése. (20 H2Ocm> támogatás, úgy, hogy a VT az „ideális”, ~6 ml/kg körüli tartományban legyen. Ha ennél nagyobb támogatásra van szükség, a beteg valószínűleg nem felel meg a leszoktatás feltételeinek.)
• A PEEP fokozatos csökkentése.
• Rendszeres (az egyes állítások után kb.. 30 percenkénti) vérgázkontroll.
• Általában a szigorú protokollok alkalmazása előnyt jelent, gyorsítja a leszoktatást.
• A lélegeztetési szakápolók által végzett leszoktatás eredményei jobbak, mint az orvosok által végzettekéi.
• A szedálás csökkentése, elhagyása. (További részleteket a szedálásról szóló fejezetben.)
• A NIV alkalmazása segít az asszisztált és a teljesen spontán légzés közötti átmeneti időszakban

(NB.: A folyamatábra pusztán javaslat, mert nincs kellő irodalmi bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ez vagy másik technika elsőbbrendű lenne.)

Értékelés: mindegyik módszer ajánlható

A tanulmányok minősége: 1-4. o.

Ajánlás: B

A gyógyszeres és egyéb terápiás lehetőségek az ALI és az ARDS kezelésében

Surfactant

Az eredmények biztatóak, de számos kérdés vár még tisztázásra:

• melyik a megfelelő készítmény;
• mi a megfelelő adagolási mód;
• mi a megfelelő dózis;
• mennyi a megfelelő adagolási idő;
• mi a megfelelő gyakoriság.

Értékelés: nem kellően bizonyított a hatásossága!

Tanulmányok tudományos minősége: 2-3. o.

Ajánlás: C

NO-inhaláció

Az inhalált NO mint szelektív pulmonalis vasodilatator javítja a jól ventiláló alveolusok keringését, ezzel javítja a söntöt, és nem okoz szisztémás hipotenziót, mivel a véráramba jutva szinte azonnal a hemoglobinhoz kötődik.

Potenciális előnyei:

• a pulmonalis vérnyomást szignifikánsan csökkenti;
• az oxigenizációt (legalábbis rövid távon) javítja;
• csökkenti a tüdőödémát és a neutrofil granulocytasequestratiót.

Egy multicentrikus, randomizált, placebo-kontrollált tanulmányban az oxigenizáció javulását észlelték az első négy napon, de ezt követően sem a túlélésben, sem a lélegeztetett napok számában nem tudtak különbséget kimutatni a két csoport között. További tanulmányok is alátámasztják azt a megfigyelést, hogy az NO csak átmenetileg javítja az oxigenizációt, és 24 óra után már nem különbözött a kezelt és a kontrollcsoport oxigenizációja, sem a mortalitása.

Értékelés: rutinhasználata nem ajánlott, de megkísérelhető az ARDS kezelésére

Tanulmányok tudományos minősége: 1-2. o.

Ajánlás: B

Folyadéklélegeztetés

ARDS-ben a surfactant részben hiányzik, részben diszfunkcionális. Funkcióit a perfluorokarbonok részben helyettesíthetik. A perfluorokarbonok biológiailag semleges anyagok, melyek fizikai tulajdonságai közé tartozik az alacsony felületi feszültség, a magas sűrűség, valamint a magas oxigén- és szén-dioxid-oldó képesség. Ezek alapján a súlyosan károsodott tüdőben a gázcserét javítják.

A perfluorokarbonnal segített lélegeztetés teoretikus haszna:

• csökkenti az alveoláris felületi feszültséget;
• megnyitja az atelectasiás alveolusokat;
• csökkenti az intrapulmonalis söntöt;
• eltávolítja az alveoláris váladékot/szövettörmeléket.

Formái:

• A részleges feltöltéses lélegeztetés (Partial Liquid Ventilation, PLV): ennek során a tüdőt a funkcionális reziduális kapacitásáig feltöltik perfluorokarbonnal, és a tüdőt a szokott módon lélegeztetik.
• A teljes folyadéklélegeztetés során a lélegeztetés is perfluorokarbonnal töténik.

Értékelés: ígéretes eljárás, de nem kellően bizonyított a hatásossága

Tanulmányok tudományos minősége: 4. o.

Ajánlás: E

Almitrin

• Az almitrin-bismezilát a hypoxiás pulmonalis vasoconstrictio potencírozásával csökkenti az intrapulmonalis söntöt.
• Ez idáig csak nem randomizált tanulmányok készültek. Két, kis betegszámon végzett autokontroll-tanulmány az oxigenizáció szignifikáns javulását észlelte.
• További tanulmányok az almitrint kombinálták NO-val, valamint hasra fordított testhelyzetű lélegeztetéssel. E vizsgálatok mindegyike az oxigenizáció szignifikáns javulását írja le.

Értékelés: adható, de további vizsgálatok szükségesek

Tanulmányok tudományos minősége: 3. o.

Ajánlás: C

Szteroidkezelés

• A szteroidok potenciálisan előnyös hatásai:
• csökkenhetik a gyulladásos választ;
• gátolják a citokintranszkripciót;
• csökkentik a proinflammatorikus mediátorok termelését.
• Metaanalízisek szerint az ARDS korai szakában alkalmazott nagy dózisú szteroidkezelés nemhogy javítja, inkább rontja a betegek mortalitását.
• Újabban biztató eredmények láttak napvilágot a késői ARDS (7 nap után) kezelésében. Több kisebb tanulmány is támogatja a szteroidok ezen indikációját. A fenti vizsgálatokban a szteroidkezelés immunrendszert gyengítő mellékhatásának gyanúja is felmerült (szepszis, nosocomialis pneumónia, sebfertőzés stb.).
• Jelenleg zajlik a NIH ARDS Network Late Steroid Rescue Study multicentrikus tanulmány, melynek eredménye még nem ismert.

Értékelés:

• Korai szakban nem ajánlott
• Ajánlás: A
• Késői szakban ajánlott
• Ajánlás: C

Tanulmányok tudományos minősége: 2-3. o.

Antioxidánsok

• Az oxigén-szabadgyökök valószínűleg fontos szerepet játszanak az ALI/ARDS patomechanizmusában. Heveny respirációs distressz szindrómával járó kórfolyamatokban a szöveti sérülésért egyrészt a túlzott szabadgyök-termelődés, másrészt a szervezet antioxidánstartalékainak kimerülése tehető felelőssé. Ennek alapján felvetődik annak a lehetősége, hogy exogén antioxidánsokkal az oxidatív károsodások kivédhetők.
• A szeptikus állapotokban, valamint ARDS-ben leggyakrabban vizsgált antioxidáns az NAC, mely közvetlenül semlegesít bizonyos szabad gyököket, valamint emeli az intracelluláris glutationszintet. A vizsgálatok egymásnak ellentmondóak, a mortalitásra gyakorolt hatás nem jelentős.

Értékelés: Nem ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 2. o.

Ajánlás: C

Prosztaciklin-inhaláció

Az inhalációs PGI2 és PGE1 hatásai több tanulmány eredményei alapján hasonlatosak az inhalációs NO kezeléséhez.

Az inhalált prosztaciklinvizsgálatok eddigi eredménye:

• a primer a pulmonalis ARDS eseteiben rontja;
• a szekunder az extrapulmonalis ARDS eseteiben javítja az oxigenizációt.

Értékelés: nem kellően bizonyított a hatásossága

Tanulmányok tudományos minősége: 3. o.

Ajánlás: C

Iv. prosztaciklin

• A pulmonalis hipertenzió az ARDS vezető hemodinamikai tünete, és a pulmonalis hipertónia progressziója a kimenetel romlásával jár együtt.
• A prosztaciklin és a PGE2 potens vasodilatatorok. Mivel vasodilatatiós hatásaik nemcsak a tüdőkeringésben érvényesülnek, szisztémás hipotenzió lehet a kezelés mellékhatása.
• Az iv. adott prosztaciklin kontrollált vizsgálatokban rontotta az oxigenizációt.

Értékelés: nem ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 1-3. o.

Ajánlás: C

Értágító kezelés

A szisztémás vasodilatatorok használatával bár csökkenthető a pulmonalis hipertenzió, egyúttal szisztémás hipotenziót is okoznak. A nem szelektív pulmonalis vasodilatatio miatt az intrapulmonalis sönt növekedése révén ront(hat)ják az oxigenizációt.

Értékelés: nem ajánlott

Tanulmányok minősítése: 2-4. o.

Ajánlás: B

Nem szteroid gyulladáscsökkentők, ketokonazol

A ketokonazol a tromboxán A2-szintetáz gátlása révén fejtheti ki hatását ARDS-ben. A tromboxán A2 potens pulmonalis vasoconstrictor, valamint fokozza a thrombocyta- és a neutrofilaggregációt is. Szintézisét számos tanulmány magasnak találta ALI/ARDS-ben. Az újabb, nagy esetszámú tanulmányok ARDS-es betegeknél nem igazolták a túlélés szignifikáns javulását.

Értékelés: nem ajánlott

Tanulmányok tudományos minősége: 1-2. o.

Ajánlás: C

Extracorporalis technikák

Többféle módszere van:

• arteriovenosus bypass révén az oxigenizáció javítása extracorporalis membránoxigenizációval (ECMO);
• a venovenosus bypass a CO2 eltávolítására (EC-CO2 removal);
• oxigenizáció intravénás eszköz segítségével (IVOX).

Főleg gyermekeknél értek el kedvező eredményeket. Felnőtteknél való alkalmazása konvencionális technikákkal befolyásolhatatlan ARDS esetén jön szóba, de csak nagy tapasztalattal bíró centrumokban.

Értékelés: új tanulmányok szükségesek. Az 1-2. osztályú tanulmányok nem támogatják az alkalmazását, de a 4. osztályúak javasolják.

Ajánlás: B

Adjuváns kezelés, monitorozás, ápolás

Szedálás

Célja:

• a szorongás, kellemetlenségérzet és az ezekből adódó nyugtalanság csökkentése;
• a nyugtalanság, fájdalom esetén kialakuló, akár életet is veszélyeztető patofiziológiai reakciók megakadályozása;
• gépi lélegeztetés esetén a respirátorral való együttműködés biztosítása;
• fájdalomcsillapítás;
• az oxigénfelhasználás csökkentése;
• a tudat vigilitasának csökkentése;
• amnézia;
• a cardiopulmonalis stabilitás fenntartása.

Mellékhatásai:

• A szedálás általában megnyújtja a lélegeztetési időt.
• Az immobilizáció miatti mellékhatások: izomatrófia, perifériás idegek kompressziós sérülése, mély vénás trombózis, endokrin eltérések (melyek metabolikus komplikációkhoz vezetnek).
• A hatóanyagok nem kívánt hatásai: cardiovascularis depresszió, immunszuppresszió, bélmotilitasi zavar (opiátok).
• Hatóanyag-akkumuláció miatt elhúzódó kóma (barbiturátok, fentanil, hosszú hatású benzodiazepinek).
• Addikció - megvonásos tünetek (opiátok, benzodiazepinek).
• A stabilizáló és a vivő anyagok mellékhatásai: hyperosmolaris állapotok, hemolízis, laktátacidózis, veseelégtelenség (propilénglikol), allergiás reakció (szulfit), hypertriglyceridaemia.

A szedálás hatékonyságának és mélységének mérése

• Pontozóskálák

Legalább huszonötféle értékelőskála ismert, de egyik sem teljesen kielégítő mérőeszköz. Nincsenek adatok arra nézve, hogy mennyire érzékenyek a szedálás változtatásának megítélésére. A legrégebbi és a legelterjedtebb a Ramsay-skála. Szisztematikus elemzés alapján a legjobbak:

• felnőtt betegek számára: Ramsay-skála, szedációagitációs skála (SAS), motoros aktivitást mérő (MAAS) skála;
• gyermekek számára: komfortskála.
• Elektrofiziológiai paraméterek

A szedálás mélységének mérésére alkalmas objektív eszközök a technikai és az értékelési nehézségek miatt nem terjedtek el.

Relaxált, mélyen szedált betegek monitorozására az EEG power spektrumának medián (MEF) és spectral edge frekvenciájának (SEF), burst suppression ratiójának (BSR) és bispectralis indexének (BIS) használata látszik előnyösnek. További vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy a szedálás mélységének széles körű mérésére alkalmasak-e.

Adagolása:

• Módok: folyamatos infúziós (perfúziós) technika, bolusz intravénás, intramuscularis, enteralis, inhalációs.
• A folyamatos infúziós szedálás inkább megnyújtja a lélegeztetési időt, mint az intermittáló boluszszedálás.
• Súlyos állapotú betegek szedálására gyakran választott módszer a rövid felezési idejű szerek folyamatos, titrált adagolása, amivel elkerülhető a felébredés és a mély bealtatás. Súlyos kórállapotok kivételével elvárás, hogy a beteg szedálás mellett ébreszthető és együttműködő legyen.
• Súlyos ARDS-ben, kontrollált és nem konvencionális lélegeztetési módozatok (hasra fordított testhelyzetű, fordított I:E arányú, nagy frekvenciájú, folyadékfeltöltéses lélegeztetés stb.) esetén mély szedálás alkalmazható.
• ALI esetén, enyhébb formában jelentkező ARDS-ben, különösen asszisztált módozatú lélegeztetés alkalmazásakor legfeljebb felületes szedálás javallt.
• Kevésbé súlyos állapotokban, tartósabb szedálás esetén közepes vagy hosszú hatású szereket alkalmazzunk bolusz iv. vagy im., esetleg enteralis úton.
• A szer és a technika megválasztása függ a szedálás várható hosszától, kívánt mélységétől, a kísérő betegségektől, a beteg állapotától is.
• A STOP vizsgálat igazolta, hogy folyamatos, mély, analgetikummal kiegészített midazolam- vagy propofolszedálásból a napi egyszeri felengedés szignifikánsan csökkentette a lélegeztetési napok, az intenzív osztályos tartózkodás és az alkalmazott diagnosztikus tesztek számát, anélkül, hogy a szövődményekét növelte volna.

Alkalmazott szerek:

• propofol;
• benzodiazepinek: midazolam, lorazepam, diazepam;
• ketamin;
• alfa-2-agonisták: clonidin (ígéretes új szer a dexmedetomidin);
• fenotiazinok: klórpromazin, prometazin;
• butirofenonok: haloperidol, droperidol;
• clomethiazol;
• kombinációban adott opioidok: morfin, fentanil, szufentanil, alfentanil.
• Ma már ritkábban alkalmazunk barbituratokat.
• Speciális esetekben használhatunk inhalációs anesztetikumokat (izofluran).

A propofol és a midazolam összehasonlítása

A propofol ugyanolyan hatásos vagy hatásosabb szedálást és a vizsgálatok többsége szerint gyorsabb extubálást biztosít, bár ez nem jár együtt rövidebb intenzív osztályos tartózkodási idővel. Ugyanakkor gyakoribb a hipotenzió, és magasabb a gyógyszerköltség.

Értékelés: mérlegelés és monitorozás nélküli rutinszerű alkalmazása nem ajánlott

A tanulmányok minősége: 2-5. o.

Ajánlás: C

Analgetikumok alkalmazása

• A fájdalmat szomatikus és vegetatív idegrendszeri válaszreakciókból mérhetjük. Betegek beszámolói alapján a respiráltatás periódusát jellemzi a fájdalom.
• A felszínes szedálás követelménye az analgetikummal való kiegészítés.
• A hosszú hatású, illetve a kumulálódó opiátok adását légzésdeprimáló hatása miatt a leszoktatás fázisa előtt kellő időben meg kell szüntetni (szükség esetén rövid hatású, nem kumulálódó szerekre térünk át).
• A rövid hatású opiátok késői légzésdeprimáló hatása klinikailag nem jelentős.
• Az alfa-2-mimetikumok analgetikus hatással is bírnak, illetve jól potencionálják az opioidok hatásait.

Értékelés: csak korlátozottan javasoltak

A tanulmányok minősége: 3. o.

Ajánlás: D

Izomrelaxáció használata

A szövődmények miatt csak a legszükségesebb ideig és folyamatos adagolás esetén, neuromuscularis blokád ellenőrzésével ajánlott.

Indikációk:

• Súlyos ARDS-ben, a mellkasfali compliance jelentős csökkenésekor tartós izomrelaxáció szükséges lehet, bár az adatok nem meggyőzőek.
• Közepesen súlyos és enyhébb esetekben csak egyes beavatkozásokhoz javasolt az izomrelaxáns adása.

Értékelés: nem ajánlott

A tanulmányok minősége: 2-5. o.

Ajánlás: C

Táplálás

Táplálási ajánlások:

• A korai adekvát enteralis táplálás - ha azt a beteg tolerálja - csökkenti a pneumóniák és a MOF gyakoriságát, a mortalitást.
• A táplálásnak szerény hatása van a mortalitásra, de gyorsabban gyógyulnak a betegek, rövidebb a kórházban töltött idejük, olcsóbb az összköltség.
• Az enteralis táplálás (amennyiben végezhető) előnyben részesítendő a parenteralissal szemben.
• Az immuntáplálás hatásossága ellentmondásos, további vizsgálatokra van szükség.
• A parenteralis táplálás 10-14 napos táplálkozási képtelenség esetén igazoltan hatékony, 7-10 nap közötti időtartamnál kétséges.

Értékelés: további vizsgálatokra van szükség

A tanulmányok minősége: 1-3. o.

Ajánlás: B

Volumenterápia

Nincs egységes állásfoglalás, hogy milyen volumenpótlást alkalmazzunk ALI/ARDS esetén.

Alapvető elv, hogy a hemodinamikai stabilitás megőrzése érdekében minden körülmény között biztosítani kell az adekvát preloadot és az adekvát intravasalis volumenviszonyokat. Ehhez a megfelelő monitorozás elengedhetetlen (lásd a monitorozásról szóló szakmai irányelvet).

Megnehezíti a folyadékpótlás végzését, hogy nagy adag krisztalloid - hajlamosító tényezők esetén - önmagában is hozzájárulhat az ARDS kialakulásához, illetve hogy a tüdővasculatura permeabilitásának fokozódása miatt a beadott kolloidok is elhagyják az érpályát, és súlyosbíthatják a pulmonalis ödémát.

Retrospektív, illetve kisszámú betegen végzett prospektív megfigyelések az EVLW csökkentése kapcsán a túlélés javulásáról számoltak be.

Általánosan elfogadható, hogy annyi folyadékot adjunk, amivel adekvát preloadot lehet fenntartani (GEDV, ITBV-monitorozás) úgy, hogy a tüdő víztartalma minimális legyen (EVLW-monitorozás). Folyadékpótlásra inkább kolloidot adjunk a szérumosmolaritas függvényében. Az anémiát, a DO2 optimalizálása érdekében, érdemes 30%-os hematokritértékig korrigálni.

Értékelés: további vizsgálatokra van szükség

A tanulmányok minősége: 2-4. o.

Ajánlás: B

Monitorozás

Az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2001. évi szakmai irányelvében tárgyalja a kötelező és az ajánlott monitorozási eljárásokat ALI/ARDS esetén.

Vérgázvizsgálat végzésének indikációi:

• változás a beteg respirációs statusában;
• változtatás a respiráltatási paraméterekben;
• változás a keringési paraméterekben;
• anyagcserezavarra utaló jel.

Értékelés: kötelező, de változik a paraméterek jelentősége

A klinikai vizsgálatok minősége: 3-5. o.

Ajánlás: D

Mellkasröntgen-felvétel és mellkasi CT

• A mellkasröntgen szerepel az ALI/ARDS diagnosztikus kritériumai között, de alapvető szerepe van az ALI/ARDS követésében is.
• Nagy a szórás még a szakemberek között is egy adott röntgenkép, különösen a pulmonalis ödéma súlyosságának megítélésében.
• A radiológiai kép erősen függ a lélegeztetési paraméterektől és a légzési fázistól.
• A CT-kép további információkat adhat az ALI/ARDS súlyosságáról, és segíthet az optimális lélegeztetési paraméterek beállításában.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: D

Nosocomialis infekciók, mikrobiológiai monitorozás

A tartós lélegeztetést gyakran kíséri nosocomialis pneumónia, amit lélegeztetéssel társuló pneumóniának (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) nevezünk. A nem pneumónia miatt végzett lélegeztetésnek viszonylag gyakori szövődménye a VAP: napjainkban 30-40%. Kialakulási valószínűsége az intubálást követő első héten a leggyakoribb (3%/nap), ezt követően csökken.

Hajlamosító tényezők:

• aspiráció;
• neurológiai betegségek;
• izomrelaxánsok használata;
• nasogastricus szonda alkalmazása;
• enteralis táplálás;
• a gyomor-pH-t növelő gyógyszerek alkalmazása.

A VAP diagnózisa

Törekedni kell, akár invazív eszközök bevonásával is, a minél előbbi, pontos klinikai és mikrobiológiai diagnózis felállítására. A diagnosztika eszközei:

Mellkasröntgen (esetleg CT)

ALI/ARDS esetén indokolt a naponta végzett mellkasröntgen-felvétel (infiltrátumok megjelenése és lokalizációja, az ARDS, ill. a pneumónia súlyosságának és progressziójának megítélése, mellkasi folyadékgyülem, ill. PTX észlelése stb.). Az eredmény azonban a VAP irányába nem elég specifikus, hiszen egy új infiltrátum megjelenésének számos egyéb oka is lehet. A mellkas CT-je érzékenyebb módszer a parenchymaváltozások és a folyadékgyülemek kimutatására, elvégzésének azonban nincs igazán előnye az egyszerű mellkasröntgennel összehasonlítva.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: E

Hemokultúra

Nem érzékeny és nem specifikus a VAP diagnózisára. A súlyos pneumóniák csupán egyharmadában várható releváns tenyésztési eredmény.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: E

Thoracocentesis

Ritkán társul a pneumóniához nagyobb folyadékgyülem. 10 mm-nél vastagabb mellkasi folyadék esetén érdemes az üledéket megfesteni és tenyésztést végezni.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: E

Tracheaaspirátum

Szenzitív, de nem eléggé specifikus módszer. Respiráltatott betegek szűrése céljából érdemes hetente kétszer tracheaaspirátumot tenyészteni. Pneumónia gyanúja esetén a pozitív lelet visszaérkezéséig célszerű akár naponta tenyésztést végezni. A bakteriális tenyésztést ki kell egészíteni Gram-festéssel és gombatenyésztéssel is. A kolonizáció elkülönítésében segít a kvantitatív tenyésztés.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 2-4. o.

Ajánlás: C

Bronchoszkópia

Kritikus állapotú betegeknél a bronchoszkópiának egyértelmű szerepe csak a nehéz intubálásnál vagy felmerülő légúti obstrukció (tumor, idegen test, nyákdugó, vérrög) esetén van. Az endotrachealis tubuson át végzett bronchoszkópiának akár életveszélyes szövődményei is lehetnek (súlyos hypoxia, PTX, ritmuszavarok), ezért a beavatkozás megkezdése előtt a lélegeztetési paramétereket át kell állítani (FiO2, LF-növelés, TV-csökkentés), és a beteget fokozottan kell monitorozni. Indikációja elsősorban speciális mintavételek végzése.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 2-3. o.

Ajánlás: C

Bronchoalveolaris lavage

Elvégezhető vakon vagy bronchoszkóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb mint 104 CFU/ml értéket kapunk.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 2-3. o.

Ajánlás: C

Alsó légúti mintavétel

Az empirikusan elkezdett antibiotikus kezelésre nem reagáló VAP esetén a védett alsó légúti mintavétel alapján módosított terápia szignifikánsan csökkenti a mortalitást, és az antibiotikum-felhasználást összehasonlítva egyéb technikákkal elvégezhető vakon vagy bronchoszkóp segítségével. Diagnosztikus értéke elsősorban a védett mintának van, ha kvantitatív tenyésztéssel nagyobb mint 104 CFU/ml értéket kapunk.

Értékelés: javasolt

A tanulmányok minősége: 2-3. o.

Ajánlás: B

Szerológiai tesztek

ALI/ARDS esetén nincs specifikus laboratóriumi (CRP?, PCT?), ill. szerológiai teszt, ami egyértelműen jelezné pneumónia kialakulását és segítené a hatékony terápia beállítását (kiv.: Legionella vizelet-antigén-teszt).

Értékelés: nem javasolt

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: E

A VAP kezelése

VAP gyanúja esetén, a feltételezett kórokozó szerint, azonnal súlyos alsó légúti fertőzésnek megfelelő antibiotikus kezelést kell beállítani (carbapenem vagy antipseudomonas penicillin/3. generációs antipseudomonas cephalosporin kombinálva aminoglikoziddal ą clindamycin, vagy piperacillin + tazobactam kombinálva ciprofloxacinnal, vagy 4. generációs cephalosporin ą clindamycin). Az empirikus terápia indításánál fegyelembe kell venni az osztály saját nosocomialis baktériumflóráját. A hatékony empirikus antibiotikus kezelés szignifikánsan javítja a túlélést.

Ismert kórokozó esetén a MIC-érték figyelembevételével a legbiztosabban ható és a tüdőszövetben jól dúsuló antibiotikumot/antibiotikum-kombinációt kell választani.

A VAP megelőzése, az infekciókontroll szabályai

A respiráltatásra szoruló betegek hatásos infekciókontrolljának egyesítenie kell a megfelelő kórházhigiénés munkát, a rendszeresen végzett nosocomialis surveillance-t és a hatékony antibiotikum-politikát.

A főbb respiráltatásra vonatkozó általános szabályok:

• ALI/ARDS esetén fokozottan be kell tartani a kórházhigiéné szabályait (sajnálatos módon ez idáig nincs kidolgozva higiénés szabályzat a szeptikus betegek ápolására). A biztonságosabb gyógyulás érdekében érvényesíteni kell az egy beteg - egy nővér elvet.
• Az orotrachealis intubálás előnyösebb, mint a nasotrachealis, mivel megőrzi az orrmelléküregek drenázsát, és nem okoz decubitust.
• Nincs előnye a mindennapos légzőkörcserének. A bronchialis váladékozástól és az alkalmazott szűrőtípustól függően elegendő a 2-7 naponkénti csere.
• A hő- és páracserélő filterek legalább olyan jók/jobbak, mint a meleg vizes párásítók.
• A szubglottikus váladék leszívása csökkenti a pneumónia gyakoriságát.
• Nincs jelentős különbség a zárt és a helyesen alkalmazott nyitott váladékleszívó rendszerek között.
• A beteg forgatása, rotációs kezelése csökkenti a pneumónia kialakulásának valószínűségét.
• A felemelt testhelyzet előnyösebb a laposan fekvőnél.
• El kell kerülni a véletlen extubálást!
• Az SDD csökkenti a nosocomialis pneumónia gyakoriságát, de kiszelektálhat multirezisztens törzseket, és bizonytalan a hatása a mortalitásra.
• H2-blokkolók és savkötők alkalmazása, a sucralfátot is beleértve, növelik a pneumónia gyakoriságát.

Értékelés:

A tanulmányok minősége: 1-4. o.

Ajánlások: A, B

Fizioterápia

Kellő bizonyíték van a fizioterápia hatásairól:

• A pulmonalis komplikációk megelőzésére előnyös pl. a rotációs kezelés.
• A lobaris atelectasiát megold(hat)ja.
• A hason fekvő helyzet többnyire előnyös az oxigenizációra.
• Egyoldali tüdőbetegségben az érintett tüdőnek kell felül lennie.
• A hemodinamikát monitorozni kell kezelés közben.
• A preoxigenálás, a szedálás és a megnyugtatás csökkenti a fizioterápia kedvezőtlen hatásait.

Nincs bizonyíték az alábbi hatásokról:

• A rutinfizioterápia kivédi a pulmonalis komplikációkat.
• A fizioterápia általában segít megoldani a lélegeztetett betegek pulmonalis komplikációit.
• A fizioterápia segíti a leszoktatást, rövidíti az ITO-kezelést, csökkenti a mortalitást.
• A testhelyzet-változtatás, a perkusszió, a vibrációs kezelés, a leszívás és a mobilizálás hatékony módszer.
• A végtagi torna megelőzi a kontraktúrákat, és javítja az izomerőt.

Relatív kontraindikációk:

• hemodinamikai instabilitás, jelentős vazopresszorigény;
• bordatörés-sorozat, instabil mellkas, haemothorax, jelentősebb bronchopleuralis fisztula;
• magas PEEP- és FiO2-függőség (gyors deszaturálódás);
• koponyaűri nyomásfokozódás.

Értékelés: számos eljárás hatásossága nem bizonyított, további vizsgálatokra van szükség

A tanulmányok minősége: 2-4. o.

Ajánlás: C, D

Ápolási szabályok

A lélegeztetett beteg magát ellátni képtelen kiszolgáltatott helyzete miatt, valamint a kommunikációs nehézségek (szedáltság, zavartság, a beszéd hiánya) okán, a helyes ápolás elengedhetetlen a gyógyulása szempontjából.

Az ápolás célja a beteg sorsának könnyítése és az állapotából adódó szövődmények (fertőzések, felfekvések, lelki bántalmak stb.) megelőzése.

Fontosabb, a lélegeztetéshez kapcsolódó elvek:

• Tartós lélegeztetést csak intenzív osztályra tervezett, megfelelően felszerelt ágyon lehet végezni.
• A betegeket félülő helyzetben lélegeztessük, és amennyire az állapotuk engedi, a mobilizálást, a végtag-fizioterápiát, az oldalra fordítást, felültetést, kiültetést mielőbb el kell kezdeni.

Pszichés vezetés, lélekápolás

• Ha feltétlenül nem indokolt, a beteget ne altassuk, szedálását optimalizáljuk, lehetőleg a Ramsey-skála szerint.
• Az altatott/szedált beteg is hall, ezért beszélni kell hozzá, és minden beavatkozást (fizikális vizsgálat, injekció beadása, mosdatás stb.) annak végzése előtt közölni kell vele.
• Az ágyak körül teljes izoláltságot nyújtó függönyöket kell felszerelni, és minden, a beteg szemérmét, emberi méltóságát sérteni képes beavatkozást emögött kell végezni.
• A leszoktatási, ébresztési szakban mindig legyen nővér az éber beteg mellett, hiszen az intubált állapot miatt a beteg nem képes szólni, ha segítségre van szüksége.
• Amíg a beteg nem képes érthetően beszélni, gondoskodni kell kép-, betűtábláról vagy íróeszközről a jobb megérthetőség céljából.
• A leszoktatási szakban gondoskodjunk a beteg környezetének ingergazdagságáról, pl. tévé, fülhallgatós rádió, családi képek bevitelével a kórterembe.

Értékelés: a szabályok betartása ajánlott

A tanulmányok minősítése: 4-5. o.

Ajánlás: D

Lélegeztetett beteg szállítása

Jelentősége, célja

A lélegeztetett beteget alkalmanként ki kell mozdítani abból a biztonságos közegből, amit az intenzív osztály jelent. A beteg biztonságát azonban az így adódó körülmények között is garantálni kell. Ezt a célt szolgálja egy egységes szállítási protokoll kidolgozása.

Főbb szempontok:

• Szállíthatóság megítélése, ill. a haszon/kockázat mérlegelése.
• Személyi-tárgyi feltételek megszervezése (lásd a bevezető részben).

Speciális, a lélegeztetéssel összefüggő szempontok

Biztosítani kell a biztonságos, folyamatos lélegeztetést:

• Manuális:
• mindig 100% O2-vel;
• Mapleson-C rendszerrel vagy Ambu ballonnal, PEEP-szeleppel;
• 8-10 l/perces O2-gázáramlással;
• a palackban lévő O2-mennyiség becslése a palack nyomása alapján.
• Gépi:
• transzportventilátorral, a beteg PEEP- és FiO2-igényének megfelelően.

Fenn kell tartani a szállítás, illetve a vizsgálatok alatt is a megkezdett életmentő, a beteg stabilizációját biztosító gyógyszerek adagolását. Az összes egyéb terápiát a szállítás idejére fel kell függeszteni.

Fel kell készülni a beteg hirtelen állapotromlására (tubuskicsúszás, keringés-összeomlás stb.). Ennek időbeni észrevételére elengedhetetlen a megfelelő szintű monitorozás (transzportmonitor EKG, oxigénszaturáció- és vérnyomásmérési lehetőségekkel). A személyi és a tárgyi feltételeknek biztosítani kell az esetleges reanimáció azonnali elkezdését.

Értékelés: ajánlott

A tanulmányok minősítése: 3-5. o.

Ajánlás: D

Hosszú távú túlélés, rehabilitáció, életminőség, otthoni lélegeztetés

• A hosszú távú túlélést bizonyítottan befolyásoló tényezők:
• extrapulmonalis/pulmonalis ok;
• kor;
• társbetegségek;
• a betegség súlyossága.
• Az ARDS túlélőinek életminősége többnyire csökkent (fizikai állapot, fájdalmak, vitalitás, társadalmi szerep, érzelmi élet, aktivitás), kellő rehabilitációval azonban fél-egy év alatt visszanyerhetik akár teljes munkaképességüket.
• Nincs hazai tapasztalat az otthon történő lélegeztetésről.

Értékelés: további vizsgálatok kellenek

A tanulmányok minősége: 3-4. o.

Ajánlás: D

Függelék

1. függelék

Az irodalmi adatok osztályozása

Bizonyítékok osztályozása:

1. osztályú bizonyíték:

• A klinikai tanulmányok „aranystandardja”: prospektív, randomizált, lehetőleg multicentrikus, kontrollált tanulmány (PRCT).

2. osztályú bizonyíték:

• Kis betegszámon végzett PRCT, ahol az eredmény kérdéses.

3. osztályú bizonyíték:

• Nem randomizált, retrospektív vagy kohorsztanulmány.

4. osztályú bizonyíték:

• Az ún. áttekintő (review) közlemény, szerkesztői írás, eset ismertetés.

5. osztályú bizonyíték:

• Publikált vélemény, tankönyvi állítás, vagy hivatalos közlemény.

Ajánlási fokozatok:

A	Tudományos bizonyítékok alapján meggyőzően alátámasztható (két vagy több 1. osztályú vizsgálat).
B	Jóváhagyható a bizonyítékok alapján (egy 1. osztályú tanulmány).
C	A rendelkezésre álló bizonyítékok alapján javasolható, és szakértők támogatását is élvezi (csak 2. osztályú tanulmányok).
D	Nincs elegendő tudományos bizonyíték, de a szakértők széles körű támogatását élvezi (3. osztályú adatok).
E	Bizonyítékok hiánya (csak 4-5. osztályú publikációk).

2. függelék: Az ALI/ARDS kezelés auditálásának szempontjai

Fogalma

Az ALI/ARDS betegek kezelésével kapcsolatos orvosi, ápolói és egyéb ellátási tevékenységek, beavatkozások, ráfordítás, kimenetel és a beteg életminőségének szervezett, kritikai elemzése.

Jelentősége, célja

Általánosságban az audit eredményeképp merül fel az a „kérdés”, amire a klinikai kutatás megadja a „választ”, ami a klinikai gyakorlat bizonyítékául szolgál („evidence based medicine”).

Az audit további célja, hogy visszajelzést adjon arról, hogy az „evidence based medicine” által javasolt kezelést vagy monitorozási eljárást valóban megkapta-e a beteg.

Az ALI/ARDS audit célja, hogy minden lélegeztetett betegről információval szolgáljon, és így felmérhető legyen, hogy az ebben a dokumentumban megfogalmazott, többnyire bizonyítékokra épülő irányelvek mennyire hatékonyak, mennyire épültek be a mindennapi gyakorlatba.

Az auditálás módszere

Az audit négy részből áll:

• demográfiai;
• kimenetel-;
• kezelés-;
• szövődményaudit.

Az adatgyűjtés a beteg kórházi tartózkodása alatt, értelemszerűen, folyamatos, és átfedés van a rutin-állapotkövetés és a ALI/ARDS audit között: a beteg általános állapotának, szervfunkcióinak napi nyomon követése, dokumentálása továbbra is a dekurzusokban történik, a napi Lung Injury Score (LIS) és egyéb respirációs paraméterek feltüntetésével együtt.

Ezzel egy időben az audit megfelelő (naponta vezetendő) részei is kitöltendők.

A beteg ITO-ról történő, majd kórházi elbocsátásakor tölthető ki az audit teljesen, melyet papíron, a beteg kórlapján, valamint egy számítógépes adatbázisban is rögzíteni kell.

Az évente összesített adatokat minden intézet eljuttatja az országos intézetnek, ahol azt tovább feldolgozzák.

(NB.: A mellékletként csatolt audit-adatbázis Windows Microsoft Access 97 verzióban íródott, használata nem kötelező. Amennyiben más adatbázist használ az intézet, akkor azt a függelékben felsorolt szempontok alapján állítsa össze.)

ALI/ARDS audit

Demográfiai audit

• Azonosító kód:
• Diagnózis:
• Kor:
• Nem:
• Állapotsúlyossági mutató:
• LISS (felvételkor):
• LISS (legrosszabb):

Kimenetelaudit

• ITO-túlélés: igen/nem
• Kórházi túlélés: igen/nem
• ITO-ápolási napok száma:
• Lélegeztetett napok száma:

Kezelésaudit

• Tracheostoma (sebészi, perkután: S/PC):
• Bronchoszkópia (hány alkalommal):
• Noninvazív pozitív nyomású lélegeztetés: igen/nem
• Tüdőprotektív lélegeztetés: igen/nem
• Fordított arányú lélegeztetés: igen/nem
• ECMO: igen/nem
• Lélegeztetés hasra fordított testhelyzetben: igen/nem
• Folyadékfeltöltéses lélegeztetés: igen/nem
• Surfactant terápia: igen/nem
• NO: igen/nem
• Almitrin: igen/nem
• Prosztaciklin: igen/nem
• Immunglobulinterápia: igen/nem
• PGE2: igen/nem
• Antioxidánskezelés: igen/nem
• Kortikoszteroidkezelés: igen/nem
• Magas frekvenciájú lélegeztetés: igen/nem
• Hemodialízis: igen/nem
• Hemofiltráció: igen/nem
• Pulm.-art. katéter: igen/nem
• PiCCO: igen/nem
• COLD: igen/nem

Szövődményaudit

• Nosocomialis pneumónia: igen/nem
• Kórokozó(k):
• PTX: igen/nem
• Tracheooesophagealis fisztula: igen/nem

3. függelék: Felhasznált irodalom

A szakmai irányelv fejlesztéséhez felhasznált legfontosabb, már publikált irányelvek, ajánlások, konszenzusnyilatkozatok

American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993, 148: 1418-1426.

International Task Force on Safety in the Intensive Care Unit: International standards for safety in the intensive care unit. Intensive Care Med 1993, 19: 178-181.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 818-824.

Slutsky AS: Consensus conference on mechanical ventilation. Intensive Care Med 1994, 20: 64-79.

Task Force of the ESICM: Guidelines for the utilisation of intensive care units. Intensive Care Med 1994, 20: 163-164.

Round table conference on metabolic support of critically ill patients. Intensive Care Med 1994, 20: 298-299.

American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumoniae in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995, 153: 1711-1725.

Infektológiai Szakmai Kollégium: A felnőttkori légúti infekciók kezelése. Lege Artis Medicinae 1998, 8: 696-708.

Mandell LA., Campbell GD.: Nosocomial pneumonia guidelines. An international perspective. Chest 1998, 113: 188S-193S.

Marini JJ, Evans TW: Round table conference: acute lung injury. Intensive Care Med 1998, 24: 878-883.

Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398.

American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Société de Réanimation de Langue Francaise: International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452.

International consensus conferences in intensive care medicine: Ventilator-associated lung injury in ARDS. Intensive Care Med 1999, 25: 1444-1452.

Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage. Crit Care Med 1999, 27: 633-638.

Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001, 27 Suppl.1: 10-48.

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291.

További irodalom

Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M et al: Incidence and mortality after acute respiratory failure and adult respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark and Iceland. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 1849-1861.

Roupie E, Lepage E, Wysocki M et al: Prevalence, etiologies and outcome of acute respiratory distress syndrome among hypoxic ventilated patients. Intensive Care Med 1999, 25: 920-929.

Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ et al: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndomre. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 490-493.

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: 347-354.

The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1301-1308.

NM 21/1998 rendelet: Népjóléti Közlöny: 1998. évfolyam 1557-1559.

Task Force of the ACCCM and SCCM: Guidelines for intensive care unit admissions, discharge and triage Crit Care Med 1999, 27: 633-638.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al: Report of the American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Intensice Care Med. 1994, 20: 225-232.

Murray JF, Matthay MA, Luce JM et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988, 138:720-723.

Delclaux C, L¢Her E, Alberti C et al: Treatment of acute hypoxaemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by face mask: a randomized controlled trial. JAMA 2000, 284: 2352-2360.

Keene SP, Kernerman PD, Cook DJ et al: Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: A meta-analysis. Crit Care Med 1997, 25: 1685-1693.

Antonelli M, Conti G, Rocco M et al: A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Eng J Med 1998, 339: 429-435.

Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, et al: Noninvasive positive pressure ventilation: Successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999, 115: 173-177.

Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et als: A randomized prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 807-813.

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Med 2001, 163: 283-291.

Kollef MH, Schuster DP: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995, 332: 27-37.

Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al: The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2: Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design strategies and issues related to recovery and remodelling. Intensive Care Med 1998, 24: 378-398.

Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342: 1334-1349.

Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 1999, 282: 54-61.

Gattinoni L, Pelosi P, Crotti S et al: Effects of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 1807-1814.

DiRussoSM, Nelson LD, Safcsak K et al: Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 1995, 23: 1485-1496.

Böhm SH, Sipmann FS, Lachmann B: The open lung concept - old physiology in a new light. In: Vincent J.L ed.:Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer.

Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM et al: Beneficial effects of the open lung concept approach with low distending pressures in acute respiratory distress syndrom., Am J Respir Crit Care Med 1995, 152: 1835-1846.

Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998, 338: 355-361.

Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1831-1838.

Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999, 27: 1492-1498.

Krishnan JA, Brower RG: High-frequency ventilation for acute lung injury and ARDS. Chest 2000, 118: 795-807.

Lessard MR, Guerot E, Lorino H, et al: Effects of pressure-controlled with different I: E ratios versus volume-controlled ventilation on respiratory mechanics, gas exchange, and hemodynamics in patients with adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 1994, 80: 983-991.

Shanholtz C, Brower R: Should inverse ratio ventilation be used in adult respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1994, 149: 1354-1358.

Armstrong BW Jr, MacIntyre NR: Pressure-controlled, inverse ratio ventilation that avoids air trapping in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995, 23: 279-285.

Mercat A, Titiriga M, Anguel N, et al: Inverse ratio ventilation (I/E = 2/1) in acute respiratory distress syndrome: A six-hour controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1637-1642.

Mercat A, Diehl JL, Michard F, et al: Extending inspiratory time in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2001, 29: 40-44.

Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al: Sigh in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 872-880.

Foti G, Cereda M, Sparacino ME, et al: Effects of periodic recruitment maneuvers on gas exhange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Med 2000, 26: 501-507.

Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al: Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure - a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 131-140.

Richard JC, Maggiore SM, JonsonB, et al: Influence of tidal volume on alveolar recruitment. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1609-1613.

Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, et al: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995, 42: 775-779.

Dulguerov P, Gysin C, Perneger PV, et al. Percutaneous or surgical tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999, 27: 1617-1625.

Friedman Y, Fildes J, Mizock B, et al: Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996, 110: 480-485.

Hill BB, Zweng TN, Maley RH, et al: Percutaneous dilatational tracheostomy: Report of 356 cases. J Trauma 1996, 40: 238-244.

Nates JL, D. Cooper J, Myles PS, et al. Percutaneous tracheostomy in critically ill patients: A prospective, randomized comparison of two techniques. Crit Care Med 2000, 28: 3734-3739.

Chiaranda M, Verona L, Pinamonti O, et al: Use of heat and moisture exchanging (HME) filters in mechanically ventilated ICU patients: influence on airway flow-resistance. Intensive Care Med 1993, 19: 462-466.

Branson R.D: Humidification for the artificial airways. Respir Care 1999, 44: 630-641.

Iotti GA, Olivei MC, Palo A, et al: Unfavorable mechanical effects of heat and moisture exchangers in ventilated patients. Intensive Care Med 1997, 23: 399-405.

Markowicz PH, Ricard JD, DreyfussD, et al: Safety, efficacy and cost-effectiveness of mechanical ventilation with humidifying filters changed every 48 hours: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2000, 28: 665-671.

Ricard JD, Le Miere E, Markowicz P, et al: Efficacy and safety of mechanical ventilation with heat and moisture exchanger changed only once a week. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 104-109.

Martinez M, Diaz E, Joseph D, et al: Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1999, 25: 29-36.

Borelli M, Lampati L, Vascotto E, et al: Hemodynamic and gas exchange response to inhaled nitric oxide and prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2000, 28: 2707-2712.

Jonningman JA, Davis K, Miller SL et al: Prone positioning for acute respiratory distress syndrome in the surgical intensive care unit: who, when and how long? Surgery 2000, 128: 708-716.

Johaningman JA, Davis K, Miller SL, et al: Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome. J Trauma 2001, 50: 589-596.

Mure M, Lindahl SGE: Prone position improves gas exchange - but how? Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 150-159.

Tutuncu AS, Cakar N, Camci E, et al: Comparison of pressure- and flow-triggered pressure-support ventilation on weaning parameters in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med 1997, 25: 756-760.

Vallverdu I, Calf N, Subirana M, et al: Clinical caracteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1855-1862.

Afessa B, Hogans L, Murphy R: Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999, 116: 456-461.

Roth H, Luecke T, Lanshe G, et al. Effects of patient-triggered automatic switching between mandatory and supported ventilation in the postoperative weaning period. Intensive Care Med 2001 27: 47-51.

El-Khatib M, Jamaleddine G, Soubra R, et al: Pattern of spontaneous breathing: potential marker for weaning outcome. Intensive Care Med 2001 27: 52-58.

Lewis JF, Jobe AH: Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993, 147: 218-233.

eg JG, Balk RA, Tharratt RS, et al: Safety and potential efficacy of an aerosolized surfactant in human sepsis-induced adult respiratory distress syndrome. JAMA 1994, 272: 1433-1438.

Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al: Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1996, 334: 1417-1421.

Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al: Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997, 155: 1309-1315.

Suwabe A, Otake K, Yakuwa N, et al: Artificial surfactant (Surfactant TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1890-1899.

Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al: Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med 1998, 26: 15-23.

Michael JR, Barton RG, Saffle JR, et al: Inhaled nitric oxide versus conventional therapy: Effect on oxygenation in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1372-1380.

Troncy E, Collet JP, Shapiro S, et al: Inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome: A pilot randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1998, 157: 1483-1488.

Lundin SH, Mang H, Smithies M et al: Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med 1999, 25: 911-919.

Sokol J, Jacobs SE, Bohn D: Inhaled nitric oxide for acute hypoxaemic respiratory failure in children and adults (Cohrane review) In: The Cohrane Library, 2, 2001.

Bartlett R, Croce M, Hirschl RH et als: A phase II randomized, controlled trial of partial liquid ventilation (PLV) in adults with acute hypoxaemic respiratory failure (AHRF). Crit Care Med 1997, 25: A35.

Gauger PG, Overbeck MC, Chambers SD, et al: Partial liquid ventilation improves gas exchange and increases EELV in acute lung injury. J Appl Physiol 1998, 84: 1566-1572.

Hirschl R, Conrad S, Kaiser R, et al: Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: A multicenter phase I-II trial. Adult PLV study group. Ann Surg 1998, 228: 692-

Prost JF, Desche P, Jardin F, et al: Comparison of the effects of intravenous almitrine and positive end- expiratory pressure on pulmonary gas exchange in adult respiratory distress syndrome. Eur Respir J 1991, 4: 683-687.

Payen DM, Gatecel C, Plaisance P: Almitrine effect on nitric oxide inhalation in adult respiratory distress syndrome. Lancet 1993, 341: 1664.

Gallart L, Lu Q, Puybasset L, et al: Intravenous almitrine combined with inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome. The NO Almitrine Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 1770-1777.

Gillart T, Bazin JE, Cosserant B, et al: Combined nitric oxide inhalation, prone positioning and almitrine infusion improve oxygenation in severe ARDS. Can J Anaesth 1998, 45: 402-409.

Weigelt JA, Norcross JF, Borman KR, et al: Early steroid therapy for respiratory failure. Arch Surg, 1985, 120: 536-540.

Bernard GR, Luce JM, Sprung JE, et al: High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome, N Engl J Med, 1987, 317: 1565-1570.

Bone RC, Fisher CJ, Clemmer GJ et al: Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 93: 1032-1036.

Luce JM, Montgomery B, Marks JD et al: Ineffectiveness of high-dose mehylprednisolone in preventing parenhymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis, 1988, 138: 62-68.

Cronin L, Cook DJ, Carlet J et al: Cortocosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and metaanalysis of the literature. Crit Care Med, 1995, 23: 1430-1439.

Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al: Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998, 280: 159-165.

Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al: N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest 1994, 105: 190-194.

Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al: A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest 1997, 112: 164-172.

Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al: Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care 1997, 12: 177-182.

Chabot F, Mitchell JA, Gutteridge JM, et al: Reactive oxygen species in acute lung injury. Eur Respir J 1998, 11: 745-757.

Walmrath D, Schneider T, Schermuly R, et al: Direct comparison of inhaled nitric oxide and aerosolized prostacyclin in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 991-996.

Zwissler B, Kemming G, Habler O, et al: Inhaled prostacyclin (PGI2) versus inhaled nitric oxide in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996, 154: 1671-1677.

Domanighetti G. et als: Nebulized prostacyclin (PGI2) in acute respiratory distress syndrome: impact of primary (pulmonary injury) and secondary (extrapulmonary injury) disease on gas exchange response. Crit Care Med 2001, 29: 57-62.

Meyer J, Theilmeier G, Van Aken H, et al: Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg 1998, 86: 753-758.

Holcroft JW, Vasser MJ, Weber CJ: Prostaglandin E1 and survival in patients with the adult respiratory distress syndrome. Ann Surg 1986, 203: 371-378.

Bone RC, Slotman G, Maunder R, et al: Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1989, 96: 114-119.

Radermacher P, Santak B, Wust HJ, et al: Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome: Effects on pulmonary capillary pressure and ventilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990, 72: 238-244.

Silverman HJ, Slotman G, Bone RC, et al: Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome. Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. The Prostaglandin E1 Study Group. Chest 1990, 98: 405-410.

Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE, et al: A multicenter registry of patients with acute respiratory distress syndrome. Physiology and outcome. Am Rev Respir Dis 1992, 146: 419-426.

Giaid A, Saleh D: Reduced expression of endothelial nitric oxide synthase in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1995, 333: 214-221.

McIntyre RC Jr, Banerjee A, Agrafojo J, et al: Pulmonary hypertension in acute lung injury is due to impaired vasodilation with intact vascular contractility. J Surg Res 1995, 58: 765-770.

Yu M, Tomasa G: A double-blind, prospective, randomized trial of ketoconazole, a thromboxane synthetase inhibitor, in the prophylaxis of the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1993, 21: 1635-1642.

Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997, 336: 912-918.

Goff CD, Corbin RS, Theiss SD, et al: Postinjury thromboxane receptor blockade ameliorates acute lung injury. Ann Thorac Surg 1997, 64: 826-829.

National Institutes of Health ARDS Network: A randomized placebo controlled trial of ketoconazole for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Presented at the American Thoracic Society, Chicago, IL, November, 1997.

Brunet F, Belghith M, Mira JP, et al: Extracorporeal carbon dioxide removal and low-frequency positive- pressure ventilation. Improvement in arterial oxygenation with reduction of risk of pulmonary barotrauma in patients with adult respiratory distress syndrome. Chest 1993, 104: 889-898.

Kolla S, Awad SS, Rich PB, et al: Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Ann Surg 1997, 226: 544-564.

Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al: High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med 1997, 23: 819-835.

Peek GJ, Moore HM, Moore N, et al: Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997, 112: 759-764.

Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al: Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999, 68: 181-187.

LaVone E, Simmons BA et al.: Assessing sedation during intensive care unit mechanical ventilation with the Bispectral Index and Sedation-agitation Scale. Crit Care Med 1999, 27: 1499-504.

De Jonghe B, Cook D et al.: Using and understanding sedation scoring systems: a systemic review. Intensive Care Med 2000, 26: 275-85.

Kress JP, Pohlman AS et al.: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: 1471-7.

Ostermann ME, Keenan SP et al.: Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000, 283: 1451-9.

Hall RI, Sandham D et al.: Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001, 119: 1151-9.

Prause A, Wappler F et al.: Respiratory depression under long-term sedation with sufentanyl, midazolam and clonidine has no clinical significance. Intensive Care Med 2000, 26: 1454-61.

Conti G, Vilardi V et al.: Paralysis has no effect on chest wall and respiratory system mechanics of mechanically ventilated, sedated patients. Intensive Care Med 1995, 21: 808-12.

Schuller D, Mitchell JP, Calandrino FS et al: Fluid balance during pulmonary oedema. Is fluid gain a marker or a cause of poor outcome? Chest, 1991, 100: 1068-1075.

Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS et al: Improved outcome based on fluid management in critically ill patients requiring pulmonary artery catheterization. Am Rev Respir Dis, 1992, 145: 990-998.

American Society of Anaesthesiologists task force on blood component therapy: Practice guidelines for blood component therapy. Anaesthesiology 1996, 84: 732-74.

Boldt J.: Volume therapy in the critically ill. Is there a difference? Int Care Med 1998, 24: 28-36.

Schierhut G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized trials. BMJ 1998, 316: 961-964.

Gattinoni L, Pelosi P, Suter P et al: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease - different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998, 158: 3-11.

Goodman LR, Fumagalli R, Tagliabue P et al: Adult respiratory distress syndrome due to pulmonary and extrapulmonary causes: CT, clinical and functional correlations. Radiology, 1999, 213: 545-552.

Meade MO, Cook RJ, Guyatt GH et al: Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 85-90.

Puybasset L, Rouby JJ, et al: Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome I Consequences for lung morphology, II. Physiological correlations and definition of an ARDS severity score, III. Consequences for the effects of positive end-expiratory pressure. Intensive Care Med 2000, 26: 857-869., 1046-1056., 1215-1227.

Desai SR, Wells AU, Suntharalingam G et al: Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001, 218: 689-693.

Verwaest C., Verhaegen J., et al.: Randomized, controlled trials of selective digestive decontamination in 600 mechanically ventilated patients in a multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1997, 25: 63-71.

Kirtland SH., Corley DE., et al.: The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997, 112: 445-57.

Fagon JY., Chastre J., et al.: Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trail. Ann Int Med 2000, 132: 621-30.

Markowich P., Wolff M., et al.: Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161: 1942-8.

Gilbert DN., Moellering RC., Sande MA.: The Stanford guide to antimicrobial therapy. 31th ed. Antimicrobial Therapy, Inc., Hyde Park (2001).

Raoof S. et al: Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest 1999, 115: 1658-1666.

Stiller: Physiotherapy in the intensive care: towards an evidence based practice. Chest 2000, 118: 1801-1813.

Flabouris A., Seppelt I.: Optimal interhospital transport systems for the critically ill. In: Yearbook of intensive care and emergency medicine 2001 (ed: Vincent J.L., Springer) 647-660.

Cooper AB, Ferguson ND, Hanly PJ et al: Long-term follow-up of survivors of acute lung injury: lack of effect of a ventilatory strategy to prevent barotrauma. Crit Care Med 1999, 27: 2616-2621.

Davidson TA, Caldwell ES, Curtis JR., et al: Reduced quality of life in survivors of acute respiratory distress syndrome compared with critically ill control patients. JAMA 1999, 281: 354-360.

Hopkins RO, Weaver LK, Pope D,. et al: Neuropsychological sequalae and inpared health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 50-56.

Angus DC, Musthafa AA, Clermont G et al: Quality-adjusted survival in the first year after acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1389-1394.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Dr. Bogár Lajos
Pécsi Tudományegyetem ÁOK, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
7624 Pécs, Ifjúság út 13.
Tel.: 06-72-536 -440; email: bogar@clinics.pote.hu