Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •

Definíció és patogenezis

Az asztma reverzíbilis légúti obstrukció, a légutak krónikus gyulladása következtében kialakuló bronchialis hiperreaktivitás jellemzi.

Klinikai tünetei: köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, nehézlégzés ismétlődő epizódjai. Légzésfunkciós vizsgálattal reverzíbilis légúti obstrukció, amelynek teljes vagy részleges oldódása spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására következik be.

A tünetek rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban folyamatosan jelen van.

A hörgők immunhisztopatológiai jellemzői asztmában: a légúti epithelium pusztulása, kollagénlerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya-ödéma, hízósejt-aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eozinofilek, Th-2 lymphocyták, súlyos asztmaexacerbatióban neutrofilek).

Az asztma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával megelőzhető, a tünetek kezelhetők, de a betegség nem gyógyítható.

Asztmadiagnosztika

A diagnózis felállításához igazolni kell:

• a légúti obstrukció okozta dyspnoés epizódokat;
• az obstruktív funkciózavar legalább részleges reverzibilitását;
• a differenciáldiagnosztika szempontjából felmerülő egyéb kórképek kizárhatóságát.

Jellemző anamnesztikus adatok:

• köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkózus köpettel;
• visszatérő sípoló légzés (főként az exspiriumban), mellkasi feszülés;
• nehézlégzés;
• a panaszok éjszakai romlása;
• kísérőbetegségként ekcéma, rhinitis.

A tüneteket súlyosbító tényezők:

• fizikai terhelés,
• légúti vírusinfekció,
• allergénexpozíció (állati szőr, házipor-atka, pollenek),
• légúti irritánsok (dohányfüst, vegyszerek, levegőszennyezettség),
• gyógyszerek (nem szteroid gyulladásgátlók, béta-receptor-blokkolók),
• ételtartósító és -színező anyagok (szulfitok),
• emocionális megnyilvánulások (sírás, nevetés),
• időjárási tényezők (hőmérséklet-változás, hideg, száraz levegő);
• az asztma családi halmozódása.

Fizikális vizsgálat

A tüdőhallgatózási lelet a beteg aktuális állapotától függ:

• légúti obstrukció esetén exspiratorikus sípolás, búgás;
• súlyos obstrukció esetén a sípolás inspiriumban is jelen van;
• életet veszélyeztető, súlyos roham idején a tüdő néma lehet;
• negatív hallgatózási status nem zárja ki asztma fennállását;
• keressük az asztma jellegzetes kísérő betegségeire (rhinitis, atópiás dermatitis) utaló fizikális eltéréseket.

Tüdőfunkciós diagnosztika

Célja:

• az obstruktív légúti funkciózavar reverzibilitásának igazolása;
• normál tüdőfunkció esetén a bronchialis provokálhatóság, vagy a csúcsáramlás (PEF) 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása.

Reverzibilitási próba (spirometria)

A kiindulási FEV₁-értéket 15%-kal meghaladó, legalább 200 ml-es FEV₁-növekedés értékelhető reverzibilitásként.

1. Akut reverzibilitási teszt: inhalált β₂-agonistával (salbutamol aeroszolból 0,2-0,4 mg).
2. Krónikus reverzibilitási teszt: 4 hetes nagy dózisú inhalációs szteroidkezeléssel.

Csúcsáramlás-monitorozás

Asztmára jellemző a PEF-értékek 20%-nál nagyobb napi variabilitása.

Bronchialis hiperreaktivitás igazolása

A FEV₁ 15%-nál nagyobb csökkenése: szabad levegőn 6 perc futás, vagy aspecifikus provokáló ágensek (hisztamin, acetil-kolin, metacholin, hipertóniás KCl, adenozin stb.) hatására.

Allergológiai diagnosztika

Az allergiás és nem allergiás kórformák elkülönítését, allergiás asztmában az allergén kimutatását célozza.

Az allergológiai diagnosztika asztmában használt módszerei az alábbiak.

Kórelőzményi adatok

• Pozitív családi allergiás anamnézis, allergiás rhinitis, atópiás dermatitis egyidejű vagy korábbi fennállása atópia mellett szól.
• Szezonális rhinoconjunctivitist kísérő légzési panaszok pollenasztmára utalnak.
• Perennialis asztmás tüneteket leggyakrabban háziporatka, macska-, kutyaszőr, ritkábban penészgomba-túlérzékenység okoz.
• Munkahelyhez kötött panaszokat okozhatnak foglalkozási allergének (liszt, fapor, pamut stb.), de nem specifikus légúti irritánsok (savak, lakkok, festékek, illatszerek, dohányfüst stb.) is.

Bőrpróba (Prick-teszt)

• szenzitív és specifikus módszer inhalatív allergének kimutatásához;
• a rutin bőrpróbasor allergénjei: atkák, toll, állati szőrök, pollenek (fák, pázsitfüvek, üröm, parlagfű), penészgombák.

In vitro specifikus IgE-meghatározás (RAST és RAST analóg technikák) akkor javasoltak, ha a Prick-teszt nem végezhető el, vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atópiás dermatitis).

A Prick-teszt és az in vitro diagnosztikai eredmények is csak a kórelőzmény és a klinikum adataival összhangban értékelhetők.

Differenciáldiagnosztika

A leggyakoribb elkülönítendő kórképek

1. Gyermekkorban
• Nagylégúti obstrukció: idegen test, vascularis gyűrű, laryngotracheomalacia, megnagyobbodott nyirokcsomó, tumor, laryngitis, trachea- és bronchusstenosis.
• Nagy- és kislégúti obstrukció: vírusos bronchiolitis, cisztás fibrosis, obliterativ bronchiolitis, bronchopulmonalis dysplasia, aspiráció nyelési diszfunkció vagy GOR következtében.
2. Felnőttkorban
• A légutak fixált obstrukciója (tumor, idegen test), krónikus bronchitis, emphysema, kongesztív szívbetegség, pulmonalis embolizáció, pulmonalis infiltrátum eozinofíliával, gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE-inhibitorok) indukálta köhögés, gastrooesophagealis reflux (GOR).

A differenciáldiagnosztikát segítő kiegészítő vizsgálatok: mellkasröntgen, OM-felvétel, rinoszkópia, oesophagus pH-mérés, bronchoszkópia, echokardiográfia, tüdőszcintigráfia.

Az asztma kezelése és gondozása

Az asztmaterápia komplex kezelést jelent, nem korlátozódik kizárólag a farmakoterápiára.

Teendők:

1. a betegség klinikai súlyosságának felmérése;
2. fatális roham lehetőségének tisztázása - krízisterv;
3. a beteg környezetének ellenőrzése;
4. gyógyszeres kezelés;
5. betegoktatás.

1. A betegség klinikai súlyosságának felmérése (1. táblázat)

Tisztázandó kérdések:

• a klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága;
• a fizikai terhelhetőség mértéke;
• a légzésfunkció;
• a bronchialis labilitás (hiperreaktivitás) mértéke;
• a hospitalizálás gyakorisága;
• intenzív osztályi kezelés a kórelőzményben;
• a stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerelés (különös tekintettel a szisztémás szteroid igényre).

2. Akut életveszélyes roham lehetőségének tisztázása - krízisterv

Az akut életveszélyes roham kockázati tényezői

1. Nehezen kezelhető asztma:
• tartósan a IV. súlyossági lépcsőre soroltak;
• az anamnézisben „csaknem fatális” epizód: hirtelen kezdet, újraélesztést igénylő súlyos roham, amit nem követnek krónikus tünetek;
• gyakori hospitalizáció, intenzív ellátás az anamnézisben;
• adekvát kezelés ellenére perzisztáló súlyos légúti obstrukció (a FEV₁ 60% alatt);
• serdülőkorú beteg.
2. Rosszul kezelt asztma (hibásan megállapított súlyosság miatt „alulkezelt” beteg).
3. Atópia (anafilaxia veszélye).
4. Pszichológiai faktorok: rossz compliance, béta-mimetikum-túladagolás, önkényes szteroidelvonás, a tünetek hibás értékelése.

Speciális feladatok veszélyeztetett asztmás betegek esetében

1. Szoros háziorvosi ellenőrzés, rendszeres időközönként (3 havonta) szakorvosi kontrollvizsgálatok.
2. A tüdőfunkció ellenőrzése otthon (rendszeres csúcsáramlásmérés) és a szakrendelőben.
3. A veszélyeztetettségért felelős faktorok speciális kezelése.
4. Támogatások (biztosítási, anyagi és oktatási-gondozási jellegűek).

Írásos krízisterv

• A fenyegető tünetek felismerése (a beteget lássuk el csúcsáramlásmérővel, és adjuk meg adott PEF-értékek esetére a teendőket).
• Orvos hívása a korai stádiumban (háziorvos, gondozó orvos, körzeti ügyelet telefonszáma).
• Az orvos elérhetőségéig a gyógyszerelés elkezdése (előre meghatározott p. o. szteroidadag bevétele).
• Anafilaxiás reakció során fellépő súlyos rohamban a Tonogén injekció megbeszélt adagjának beadása (bőr alá).
• Indokolt esetben (súlyos tünetek esetén) egyenesen az intenzív osztály felkeresése.
• Utazások esetén az elérhető orvosi ellátás felmérése.

---

1. táblázat Asztmasúlyossági lépcső

Súlyossági lépcsők	Tünetek		Fizikai terhelhetőség	Légzésfunkció (spirometria-FEV1, vagy csúcsáramlás-PEF)
	Nappali	Éjszakai
IV. Súlyos Krónikus	Folyamatos, naponta többször		Folyamatosan korlátozott	FEV1<60% PEF-variabilitás>30%
	Folyamatos	Gyakori
III. Középsúlyos Krónikus	Mindennap		A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetőség	FEV1 60-80% PEF-variabilitás>30%
	Napi tünetek, β2-agonista mindennap	>1/hét
II. Enyhe Krónikus	Hetente többször, de nem mindennap		Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospasmust	FEV1>80% PEF-variabilitás 20-30%
	>1/hét, de <1/nap	>2/hónap
I. Epizodikus	Havonta többször, de nem minden héten		Hosszabb futással járó terhelés provokál köhögést és bronchospasmust	FEV1>80% PEF-variabilitás <20%
	<1/hét, a rohamok között tünetmentesség, normál PEF	<2/hónap

A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.
Légzésfunkciós mérés (FEV₁ vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!

PEF-variabilitás = (legmagasabb PEF-legalacsonyabb PEF) / legmagasabb PEF * 100

Kontrollvizitek kötelező kérdései:

A lépcsőre soroláshoz:

1. Tünetek gyakorisága és súlyossága.
2. Rövid hatású β₂-agonista szükséglet.
3. Fizikai terhelhetőség.
4. FEV₁ vagy PEF-érték.

A gyógyszerelésről:

1. Mellékhatások.
2. A beteg elégedettsége.
3. A belégzők technikai használatát minden viziten ellenőrizzük!

---

3. A környezet ellenőrzése, életmódbeli tanácsok

• Allergiás asztmában az allergének lehetséges eliminálása a környezetből.
• Nem specifikus légúti irritánsok (dohányfüst, erős illatszerek, háztartási vegyszerek stb.) kerülése.
• Gyógyszer-, ételfesték- vagy tartósítószer-allergia esetén speciális diéta, az allergizáló anyagok kerülése. (Anafilaxia esetére a beteget lássuk el Tonogennel!)
• Orrpolyposissal, eozinofíliával járó nem atópiás asztmában nagy a szalicillel és nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben fennálló túlérzékenység kockázata (a betegek a paracetamolt rendszerint tolerálják).
• Fizikai aktivitás: nem szükségszerű a korlátozása. A terhelés előtt adott inhalált β₂-agonistával a bronchospasmus kialakulása rendszerint megelőzhető.

4. Farmakoterápia

A gyógyszeres kezelés meghatározója a betegség aktuális súlyossági foka. Tekintve, hogy az asztma dinamikusan változó légzési statust, másrészt krónikus betegséget jelent, a kezelési tervnek rugalmasan kell alkalmazkodnia a beteg állapotához. Emellett a krónikus asztma lépcsőzetes terápiájának (2. táblázat) legfontosabb szempontja az, hogy a betegséget a légutak krónikus gyulladása okozza, ezért a preventív bázisterápia gyulladáscsökkentők (inhalációs szteroid) folyamatos alkalmazásából áll.

Megfelelő terápia esetén:

• nincsenek vagy enyhék a krónikus tünetek (beleértve az éjszakai tüneteket is);
• ritkán lépnek fel exacerbatiók;
• minimális a β₂-agonista szükséglet;
• a fizikai terhelhetőség nem korlátozott;
• a csúcsáramlás közel normális, a cirkadián ingadozása 20% alatti;
• nincsenek gyógyszermellékhatások.

A terápiás lépcső gyógyszereit a 3. táblázat mutatja be.

Hörgtágítók (tüneti szerek)

Béta-adrenerg hörgtágítók

Választandó szer:

• szelektív β₂-agonista;
• inhalálható készítmény (adagolóaeroszolból, turbuhalerből, rotadiszkből);
• akut rohamban kizárólag rövid hatású inhalált β₂-agonista;
• krónikus asztmában megelőzésre hosszú hatású béta-mimetikum.

Az alkalmazás módja:

• rövid hatású béta-mimetikum szükség szerinti alkalmazása előnyben részesítendő a rendszeres használattal szemben;
• az adagolóaeroszol helytelen használata esetén toldalék (nebuhaler) alkalmazása;
• gyermekkorban:
• 5 év felett porbelégző (ha a porbelégző nem használható: spray, nagy volumenű toldalék - pl. Nebuhaler),
• 3-5 év spray+toldalék szájrésszel,
• 3 év alatt spray+toldalék arcmaszkkal,
• 3 év alatt, ha nem tud toldalékot használni, gépi porlasztó,

minden életkorban akut súlyos asztmában: β₂-mimetikum inhalációs oldat gépi porlasztóból;

• perzisztáló asztmában preventív gyulladáscsökkentőkkel kombinálva;
• porlasztóból inhalált oldatok akut súlyos asztmában (orvosi felügyelettel).

A rendelkezésre álló szerek:

• rövid hatásúak: fenoterol, salbutamol, terbutalin;
• hosszú hatású: salmeterol, formoterol.

---

Kiegészítő terápia

Hörgőtágítók

• Hosszú hatású teofillinek
• III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség.
• Antikolinerg szer
• IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β₂-agonista ellenjavallat esetén).

Gyulladáscsökkentő

• Antileukotrienek
• IV. lépcső: kombinációs lehetőség .
• II-III. lépcső: terhelés indukálta asztma, szalicilátasztma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt).

* Porbelégzők (DPI): turbuhaler, rotadiszk (5 éves kor felett).
** 5 éves kor alatt adagolóaeroszol toldalékkal.

Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asztma fenntartó kezelésében
Rövid hatású teofillinek, antihisztaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).

---

Mellékhatások:

• az inhalált β₂-agonisták terápiás adagjainak lényeges mellékhatása nincs;
• rendszeres használatuk klinikailag elhanyagolható mértékű gyógyszer-tolerancia (hatáscsökkenés) kialakulásával járhat;
• porlasztott oldatok:
• nagy adagtól hypokalaemia, cardiovascularis szövődmények,
• paradox bronchusgörcs;
• az orális készítmények gyakrabban okoznak mellékhatásokat (tachycardia, tremor, fejfájás, izgatottság), mint az inhalált készítmények.

Teofillin

• A III-IV. súlyossági lépcsőn a nyújtott hatású teofillinek kiegészítő hörgőtágító terápiaként alkalmazhatók;
• akut súlyos asztmában az iv. teofillin a β₂-mimetikumoknál gyengébb hörgőtágító hatású.

Szérumszintek:

• asztmában a terápiás szérumszint: 10-15 μg/ml;
• csökken az elimináció májbetegségben, jobbszívfél-elégtelenségben, lázas állapotokban, obesitasban, gyógyszerek hatására (erythromycin, cimetidin, ciprofloxacin, fogamzásgátlók);
• fokozott elimináció: gyermekkorban, dohányosokban, magas fehérje-, alacsony szénhidráttartalmú diéta mellett, enziminduktorok hatására (phenobarbital, rifampicin).

Mellékhatások:

• az egyéni érzékenység különböző, mellékhatás 10 μg/ml szérumszint alatt is jelentkezhet;
• 15 μg/ml szérumszint alatt súlyos toxikus hatás valószínűtlen;
• 15 μg/ml feletti szérumszint központi idegrendszeri és cardiovascularis mellékhatásokkal járhat.

Antikolinerg hörgtágító (Ipratropium bromid)

Asztmában kizárólagos hörgőtágítóként nem elégséges.

Súlyos krónikus asztmában (IV. súlyossági lépcső), főként β₂-agonista ellenjavallat esetén a hörgőtágító gyógyszer-kombináció része lehet.

Gyulladáscsökkentők (preventív szerek)

Cromolyn és nedocromil

Indikáció: gyermekkori enyhe, perzisztáló allergiás asztma prevenciója, ha 4-6 hetes terápiás tesztben bizonyítható a klinikai hatékonysága.

Adagolás: a hatékonyság független az adagolás módjától (adagolóaeroszol, spinhaler).

Mellékhatás: lényeges mellékhatásuk nincs, folyamatos kezelés esetén is biztonságosak.

Kortikoszteroidok

Indikációk:

• az inhalációs szteroidok az asztmát jellemző légúti gyulladás miatt a perzisztáló asztma első vonalbeli preventív gyógyszerei;
• akut asztmában - ha a béta-mimetikumra adott válasz elégtelen - szisztémás kortikoszteroidok adása indikált;
• az asztma exacerbatiójában a szisztémás szteroidok korai alkalmazásával megelőzhető a súlyosabb relapsus, a hospitalizáció;
• az intravénás szteroidok életmentők akut súlyos asztmában, ilyen epizódok után a tüdőfunkció normalizálódása (javulása) heteket vehet igénybe, ezen idő alatt a beteg csökkenő dózisú per os szteroidra, majd folyamatosan inhalációs szteroidra szorul.

Javasolt szerek:

• inhalációs szteroidok: a lokális biológiai szteroid aktivitását jellemző farmakológiai mutatókat és a bejuttató eszköztől függő mély légúti gyógyszer-depozíciót figyelembe véve: budesonid vagy fluticason (turbuhaler, rotadiszk);
• szisztémás hatású szteroidok: prednisolon, methylprednisolon.

Mellékhatások:

• a mellékhatások veszélye miatt a lehető legkisebb adagú per os kortikoszteroidot adjuk, maximális adagú inhalált szteroid mellett;
• az inhalációs szteroidoknak napi 1 mg dózis felett lehetnek szisztémás mellékhatásaik (gyermekekben 400 μg felett);
• lokális mellékhatásuk, az orális candidiasis, toldalék használatával és szájöblítéssel megelőzhető;
• a tartós szisztémás szteroidkezelés lehetséges mellékhatásai: osteoporosis, hipertónia, cukorbetegség, ulcus, obesitas, cataracta, hypadrenia, bőratrófia, izomgyengeség.

3. táblázat A terápiás lépcső gyógyszerei

HÖRGTÁGÍTÓK
Rövid hatású β2-agonista	Egyszeri adag	Maximális napi dózis
Fenoterol MDI	0,2 mg	1,6 mg/nap
Salbutamol MDI	0,1 mg	1,2 mg/nap
Terbutalin DPI	0,5 mg	4,0 mg/nap
*
Hosszú hatású β2-agonista	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis
Formoterol DPI	2x4,5-9 μg	54 μg/nap
Salmeterol DPI, MDI	2x50 μg	200 μg/nap
Teofillin (nyújtott hatású)	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis (szérumszintfüggő) A kívánt szérumszint:
Felnőttkor	2x4 mg/kg	5-15 mg/l
Gyermekkor	2x5 mg/kg	5-15 mg/l
Antikolinerg szer	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis
Ipratropium bromid MDI	4x0,04 mg	0,32 mg/nap

GYULLADÁSCSÖKKENTŐK
Inhalációs szteroid
Budesonid DPI vagy fluticason DPI	II. lépcső	III. lépcső	IV. lépcső
Felnőtt	200-400 μg	400-800 μg	800-1600 μg
Gyermek	100-200 μg	200-400 μg	400-800 μg
Antileukotrienek
Montelukast
Felnőtt	1x10 mg
Gyermek (12 év alatt)	1x5 mg
Zafirlukast (12 év felett)	2x20 mg
Szisztémás szteroid
Metylprednizolon	A IV. lépcsőn a nagy dózisú inhalációs szteroid kiegészítéseként: folyamatos p.o. fenntartó kezelés: a szükséges legkisebb dózis (rendszerint 4-8 mg napi vagy másodnaponkénti reggeli adása) p.o. lökésterápia exacerbatio esetén: felnőtt: 40-60 mg/nap adagban 3-10 napon át (fokozatos leépítés nélkül elhagyható)

DPI (dry powder inhaler) = porbelégző (turbuhaler, rotadiszk)
MDI (metered dose inhaler) = adagolóaeroszol vivőgázzal
* Kombinációs készítmény (fenoterol 0,05mg/adag+ipratropium bromid 0,02mg/adag)

Betegoktatás

A javasolt témák az alábbiak:

• A betegség természete, a tünetek jellegzetességei.
• A kezelés célja.
• Az exacerbatiók korai felismerése és kezelése.
• Az exacerbatiókat kiváltó ágensek és lehetséges kiiktatásuk.
• A tüdőfunkció otthoni ellenőrzése (csúcsáramlásmérés).
• Gyógyszeres terápia: hatás, adagolás, mellékhatások.
• Különbség „tüneti” és „megelőző” szerek között.
• Technikai útmutatások: belégzők, porlasztók használata.
• Orvosi ellátás: mikor forduljon orvoshoz a beteg - az orvos elérhetőségének módja.

Mozgás a terápiás lépcsőn

Visszalépés

Bármely terápiás lépcsőn elért tartós javulás (3 hónap) esetén mérlegelendő a “visszalépés” lehetősége, és meg kell keresni azt a minimálisan szükséges gyógyszerelést, amivel a javult állapot fenntartható.

Feljebb lépés

A betegnek ismernie kell az állapotromlásra utaló jeleket és saját teendőit ez esetben.

Mielőtt a terápiás lépcsőn feljebb lépnénk, ellenőrizzük:

• a beteg compliance-ét: az előírt adagban és módon történik-e a gyógyszer alkalmazása;
• megvalósult-e az allergének, ill. a tünetek romlását okozó egyéb ágensek elkerülése.

Az asztmaexacerbatio

Bármely súlyosságú krónikus asztmában a betegnek enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos asztmaexacerbatiója alakulhat ki. Leggyakoribb okok: légúti vírusinfekció, masszív allergénexpozíció, fizikai terhelés, aspecifikus légúti irritánsok, gyógyszerek (béta-blokkolók, nem szteroid gyulladáscsökkentők) nem kívánt hatásai.

Epizodikus asztmában (I. súlyossági lépcső) is előfordulhat akut súlyos asztma.

1. Az asztmaexacerbatio súlyosságának megítélése (1. táblázat)

Az enyhe exacerbatio otthon kezelhető. A középsúlyos, ha a megkezdett terápia ellenére néhány órán belül nem javul, kórházi beutalást igényel. A súlyos exacerbatio minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé.

2. Az asztmaexacerbatio otthoni kezelését a 2. táblázat mutatja be.

3. Az akut súlyos asztma kórházi kezelése

A súlyos asztmaexacerbatio jellemzőit lásd az 1. táblázatban.

Kezdő terápia

Gépi porlasztóból (jet típusú) inhalált β₂agonista:

• salbutamol oldatból (0,5%-os) egyszeri adag: 0,5-1,0 ml (2,5-5 mg);
• napi adag: 2-3×0,5-1,0 ml.

Oxigén orrszondán: elérni, hogy a szaturáció >90%.

Kortikoszteroid

• felnőtteknél: 120-180 mg/nap, 3-4 adagban elosztva, 48 órán át; majd 60-80 mg/nap, amíg a PEF-érték eléri a kívánt érték - vagy a beteg korábbi legjobb értékének - 70%-át;
• gyermekeknél: 1 mg/kg, 6 óránként, 48 órán át; majd 1-2 mg/kg/nap (max. 60 mg/nap), két részben adva, amíg a PEF-érték eléri a kívánt érték - vagy a beteg korábbi legjobb értékének - 70%-át.

Szedáció ellenjavallt.
Ha nincs javulás a fentiek mellett mérlegelendő: szubkután terbutalin vagy adrenalin 0,2-0,3 mg.
Ha előzetesen teofillinkezelés nem történt, iv. aminofillin 5mg/ttkg, 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként.
Intenzív osztályon gépi lélegeztetés.

Az akut súlyos asztma kezelésében nem ajánlott

• Szedatívumok (légzésdeprimáló hatásuk miatt).
• Mukolitikumok (fokozhatják a köhögési ingert, ezzel a légúti obstrukciót).
• Fizikoterápia (növeli a beteg diszkomfortérzését).
• Hidrálás nagy volumenekkel.
• Antibiotikumok (kivéve, ha pneumónia vagy sinusitis is fennáll).

1. táblázat Az asztmaexacerbatio súlyosságának jellemzői

Nehézlégzés	enyhe	középsúlyos	súlyos	fenyegető légzésleállás
A beteg testhelyzete	képes fekvő helyzetben maradni	ül	előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül
Beszéd	folyamatos	szaggatott	szavak
Éberség	mérsékelt izgatottság	izgatottság	nyugtalanság, izgatottság	aluszékonyság, zavartság
Légzésszám	nőtt	nőtt	>30/perc
Belégzési segédizmok használata	nem	igen	igen	paradox thoraco-abdominalis mozgás
Sípolás	mérsékelt, gyakran csak a kilégzés végén	hangos	hangos	"néma tüdő"
Pulzusszám (percenként)	<100	100-120	>120	bradycardia
Pulzus paradoxus	nincs	lehet, 10-25 Hgmm	jellemző, 25 Hgmm	hiánya a légzőizmok kifáradásának jele
Csúcsáramlás (PEF)*	>80%	60-80%	<60% vagy <100 l/perc
PaO2	normál	>60 Hgmm	<60 Hgmm
PaCO2	<40 Hgmm	<40 Hgmm	>40 Hgmm
SaO2	>95%	91-95%	<90%

* a kívánt érték vagy a személyhez tartozó legjobb érték százalékában.

2. táblázat Az exacerbatio otthoni kezelése

A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása, 2001

Összeállította: dr. Herjavecz Irén
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet
Jelen összefoglalót lektorálta: dr. Böszörményi Nagy György (bngy@koranyi.hu)